1 从两个案例说起

【肠痈】

陆左。初诊:痛在脐右斜下一寸,西医所谓盲肠炎也,脉大而实,当下之,用仲景法。生军五钱,芒硝三钱,桃仁五钱,冬瓜仁一两,丹皮一两;二诊:痛已略缓,右足拘急,不得曲伸,伸则牵腹中痛,宜芍药甘草汤。白芍各五钱,生甘草三钱,炙乳没各三钱。三诊:右脚已伸,腹中剧痛如故,仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军一两,芒硝七钱冲,桃仁五钱,冬瓜仁一两,丹皮一两。

——《经方实验录》

解说:肠痈一病,病因多端,病情同中有异:临床所见有以瘀滞证为主者,有以蕴热证为主者,有以毒热证为主者。曹氏案以瘀滯为主,腹痛较重,故以本方合芍药甘草汤加乳香、没药,以增缓急止痛之效。

【瘀经闭】

某妇人,经水不来三四个月,一医以为妊娠,至五个月,产婆亦以为妊,施镇带(即妊娠带)。其人曾产数胎,以经验故,亦信为妊。然至十一月,全无产意,于是乞诊于余。余熟诊之,腹状虽似妊,实非妊也。因告以经闭。夫妇闻之大惊,頻乞药,乃与大黄牡丹汤,日用四服,服至四五日,下紫血坏血甚多,二十日许而止,腹状如常。翌月月信来,自其妊娠,翌年夏,举一子,此瘀血取尽之故也。

——《金匮要略今释》引《方伎杂志》

解说:本案虽非肠痈,但临床所见诸证仍属湿热瘀滞之象,故用本方加减而获效机。说明病证有异,病机一致,都可谨守一方而治之,即异病同治之谓。

2 方证

本方始见于汉代张仲景《金匮要略》。书中载:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”

肠痈是肠内产生痈肿而出现少腹部疼痛的一类疾患。《灵枢·上膈》认为本病与“喜怒不适,食饮不节,寒温不时”有关。《冯氏锦囊秘录》卷19认为:“肠痈是膏粱积热所致”。《外科正宗》谓:“肠痈者……饥饱劳伤……或生冷并进,致气血乖违,湿动痰生,多致肠胃痞塞,运化不通,气血凝滞而成”;又云肠痈亦可由“暴急命走,以致肠胃传导不能舒利,败血浊气壅遏而成”。《外科医镜》还认为“登高蹲下,跳跃挫跌,致瘀血阻肠中,而成肠痈”,说明急暴奔走,跌扑损伤与肠痈的形成有一定的关系。

本方所治,为肠痈初起之证,由湿热郁蒸,气血凝聚,热结不散,熏蒸肠腑,热盛肉腐而成。右少腹为阑尾所在,为肠痛的好发部位,今湿热瘀滞,内结于此,热盛肉腐,脓液内蓄,肠络不通,不通则痛,故右少腹疼痛拒按,甚则局部肿痞,累及右足屈而不伸,牵引则痛剧。病在肠腑,与膀胱气化无关,故小便仍能自调。至于时时发热,自汗恶寒,是热在肠腑,气血瘀积,正邪相争,营卫失调使然。舌苔薄腻而黃,为肠腑湿热蕴结之征。脉沉紧者,亦为实热之征象。上述诸证,总以湿热内结,气血凝聚,热结不散,热盛肉腐为其病机特点。

3 药证

本方证为肠痈初起,而见湿热内结,气血凝聚,热结不散之证。因其病位在下,病证为肠中有形实积,根据《素问·阴阳应象大论》:“其下者,引而竭之”,“其实者,散而泻之”的治疗原则,以泻热破瘀,散结消肿而立法。方中大黄,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒,《神农本草经》谓其“主下瘀血……荡涤肠胃,推陈致新”;牡丹苦辛微寒,凉血清热,活血祛瘀,《神农本草经》卷3谓其“主热……除缴坚瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈疮”,二药合用泻瘀热之结。芒硝咸苦大寒,软坚散结,泻热导滞,《神农本草经》言其“除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留癖”,协助大黄荡涤实热,推冻致新;桃仁性善破血,《神农本草经》卷3谓其“主瘀血,血闭癥瘕,邪气”,助前药活血破瘀,泻热散结。瓜瓣,多用冬瓜子,本品甘寒,清肠利湿,排脓散结,为治内痈要药,《本草纲目》卷28载其“治肠痈”。五药合用,泻热破瘀,散结消肿,使湿热瘀结荡涤消除,热结通而痈白散,血行畅而痛自消。

4 类方比较

本方与大承气汤、大陷胸汤三方,均用大黄、芒硝苦寒泻下,同属寒下方剂,均有泻下热结之功,用于治疗里热积滞实证。

其中大承气汤,以大黄、芒硝配伍厚朴、枳实,泻下与行气同用,功专峻下热结,适用于阳明腑实,大便秘结,腹胀满硬痛拒按,苔黄,脉实者。大陷胸汤以寒性泻下药大黄、芒硝与逐水药甘遂配伍,其意在于荡涤邪热水结,功能泻热逐水,适用于邪热与痰水互结之结胸证。大黄牡丹汤以寒性泻下药大黄、芒硝与凉血活血药丹皮、桃仁相配,擅于泻热破瘀,适用于湿热内结,气血凝聚所致的肠痈初起,脓未成者。

5 临床运用

大黄牡丹汤在《金匮要略》中是作为肠痈专方来使用的。但在今天的中医临床上,这种概念已不是很清晰,本方的运用范围已不再局限于肠痛,而被广泛运用于临床各科疾病疾病。

治鼓胀。《成绩录》:(1)池田屋之妻,患鼓胀三年,腹胀大现青筋,不能步行;(2)一妇人患鼓胀五年,胀势最盛,已成痼疾;(3)浪华某氏妻,腹满八九日,饮食如故,小便自利,色如柏汁,均用大黄牡丹皮汤治愈。

治风毒肿。《古方便览》:一男子患风毒肿,愈后,疮口未收,而出水,后脚挛急,疼痛不可忍,用此方痛除,疮口亦全愈。

治肠痈。《生生堂治验》:小泉源五之男,年二十一,一日更衣,忽腹痛。四肢急缩不能屈伸,闷呼不忍闻,肛门脱出,下如腐烂之鱼肠者,杂以脓血,心中懊依,饮食不能咽,医谓噤口痢。迎先生诊之,脉迟而实,按之全腹尽痛,至于脐下,则挠屈拗闷,先生日:肠痈也,先溃食于冷水,使食之,病者鼓舌,尽一盂,与大黄牡丹皮汤,五六日痊愈。

冶直肠痔瘘。一妇人年三十许,月事不行十余年,有奇疾,后窍闭塞不通,大便却由前阴排泄,腰腹阵痛,而大烦闷,燥屎初通,前阴泄止,患十余年,形容日羸,神气甚乏。师诊之,脉数无力,按脐下,即有粘屎自前阴出,再按之,有一块应手,先与大黄牡丹皮汤,缓缓下之,佐以龙门丸(即轻粉、巴豆、梅肉、山栀子、滑石而成)泻之,月一次,是由前后得所,患者诉有牡痔,临厕,即痛不可忍,师医药线截治之,仍服前方,一年许,块亦自消。

治鼻生息肉。《麻疹一哈》:一婢年二十许,疹后鼻生息肉,如赤小豆大,按腹状,脐腹有块如盘按之坚硬,腰脚酸痛,小便淋漓,大便难,经水不利。因作大黄牡丹皮汤使饮之,约百余日,大便下利二三行,经水已多,息肉徐消,鼻肉复故,诸证自宁。

按:鼻中息肉,在一般医生来看,非直接用刀针药物图治不可,而太仓氏只凭证用方,治其本病,本病去,息肉亦随之而去,可知汉方辨证治疗之妙用矣。

治假孕。《方技杂志》:沟口鲇右卫门妻;经水不来至五月,医皆以为妊娠,腹状亦妊样。余详诊,非妊娠,与大黄牡丹皮汤,日四服,四五日,下紫血块颇多,二十余日,血止,腹状如常。

《产育保庆集》:牡丹散(即本方),治产后血晕,闷绝狼狈,若口噤者。则拗开灌之,必有效。

《圣惠方》:赤茯苓散(即本方加赤茯苓)治腹痈如上。

《奇效良方》:梅肉散(即本方桃仁代梅仁,加犀角)治肠痈里急,隐痛,大便闭涩。

《张氏医通》:肠痈,必小腹满痛,小便淋漓,反侧不便,无论已成未成,俱用大黄牡丹皮汤,加犀角,急服之。

《方函口诀》:凡痢疾久不痊,肠胃腐烂,下赤白者,为后藤根山氏之发明,阳证用此方,阴证用慧苡附子败酱散,而即治。

简侯:经治盲肠炎及阑尾炎证,阳证多用此方,有服一帖而治者,有服二三帖而治者。阴证用薏苡附子败酱散,多数服二三帖而治,目前各医院亦多采用大黄牡皮汤,疗效显著,病例报导颇多。西医有谓该病不能用泻剂者,在多数病例中,未见有若何危险,可知经方系从临床经验中写出,历治若于人而有效者,迄于今日,尚崭然如新也。

就临床运用来看,本方所治疗的疾病主要有以下特点:其一,从部位而言,本方主要用于下腹部及会阴部炎症,诸如阑尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睾丸炎、输精管结扎术后感染、前列腺炎等。其二,从疾病分期上讲,本方又多用于感染性疾病早期,红、肿、热、痛明显的状况,阳热症状明显。若为慢性感染,多有阳气不足,本方寒凉太过,恐有不宜。其三,病人的体质比较壮实。方后有“顿服”之语,如此大剂体弱者恐不耐攻伐。从原文的描述来看,“少腹肿痞”提示了病变的局限性,包块性而非弥漫性。根据这种特点,临床上也多将本方用于脓肿性、脓疡性疾病。比如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、肾周围脓肿、肝脓肿、肺脓肿等等。传统经验也认为冬瓜子有排脓作用。本方虽为内在肠痈而设,但体表皮肤的疔疮湿疹等也一样可以运用。

6 疑难阐释

关于方中的瓜子到底是冬瓜子还是甜瓜子?

对此,历代医家认识不一,徐彬认为:“冬瓜子下气散热,善理阳明,而复正气”(《金匮要略论注》卷18);程林则认为:“瓜子当是甜瓜子,味甘寒,《神农经》不载主治,亦肠中血分药也,故《别录》主渍脓血,为脾胃肠中内痈要药,想亦本诸此方”(《金匮要略直解》)。冬瓜了性味甘寒,功能清肺化痰排脓,土治肺痈、肠痈;甜瓜子性味甘寒,功效消瘀散结、清肺润肠。主治腹内结聚,肠痈,咳嗽口渴。两药性味相同,功效相近,均能散瘀消肿,治疗肠痈。故在临床应用本方时,痰湿盛者,用冬瓜子,瘀结成痈者,用甜瓜子,但习用冬瓜子。

前贤注选:

徐彬:“大黄牡丹皮汤乃下方也。牡丹、桃仁泻其血络,大黄、芒硝下其结热,冬瓜子下气散热,善理阳明,而复正气。然此方中虽为下药,实内消药也,故稍有脓则从下去,无脓即下出血之已被毒者,而肿消也。”(《金匮要略论注》卷18)

程林:“诸疮疡痛,皆属心火,大黄、芒硝用以下实热。血败肉腐则为脓,牡丹、桃仁用以下脓血。瓜子当是甜瓜子,味甘寒,《神农经》不载主治,亦肠中血分药也,故《别录》主溃脓血,为脾胃肠中内痈要药,想亦本诸此方。”(《金匮要略直解》

张璐:“内痈辨证不早,每多误治之失:尝考《金赝》大黄牡丹汤,与《千金》无异者,取大黄下瘀血、血闭,牡丹治瘀血留舍。芒硝冶五脏积热,涤去蓄结,推陈致新之功较大黄尤锐;桃仁治疝瘕邪气,下瘀血血闭之功与大黄不异。甜瓜瓣,《别录》治腹内结聚成溃脓血,专子开痰利气,为内痈脉迟紧,脓未成之专药。”(《千金方術义》卷23)

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注