诊断现场

胡某,女,65岁。2007年7月10日初诊。

面项部泛发红斑瘙痒,持续月余。

1个多月前,外出活动被阳光照晒后开始面项部发斑,斑色红赤,成片成块,高出皮肤,瘙痒不止。

遂自服阿司咪唑(息斯敏)、赛庚啶及维生素C等不效,乃改延中医用消风散加味,数日无效,该医易之以防风通圣散数剂,亦稍见减轻而旋即如故。

遂改诊于某医院中医皮肤科,以普济消毒饮、化斑汤等内服,外搽玉露散,治疗数日无显效。

不得已又转请西医,静脉滴注钙剂、维生素C,数日无效,改输地塞米松、复方甘草酸苷注射液、头砲类,口服烟酸等,用后仅小效一日半日,复瘙痒如故,红斑旧处未消,新斑又起,且将要消散之处,皮屑脱落,而红斑较重之处,皮肤皲裂感,须以油脂涂润,方感稍适。

此时病程已逾1个月,中西药均初用小效,再用则全无作用,天气凉爽时略好,天热时则甚。

患者昼纳不香,夜卧不宁。瘙痒难耐时手抓指掐,烦乱焦躁,情绪悲观至出现寻死念头。

刻诊:颜面及项部红斑遍布,色如胭脂,或高出皮肤成块,或如红云散漫成片,可见皮屑脱落。候诊之时不断抓掐红斑,难以安坐。平素便秘。面色憔悴,略带浮肿。脉缓,舌淡黄。

辨证论治

老师:

本病初由肠胃素有实热,复感风邪,又遇日光照晒,风热之邪内不得疏泄,外不得透达,郁于皮毛腠理之间而发,历时既久,蕴而化毒,风毒而致奇痒,热毒而致红赤。

宜泻热解毒,予黄连解毒汤加紫草、生地黄等3剂。

7月15日二诊。药后仍无明显效果。考虑为血热之毒,壅遏难泄,改用犀角地黄汤加味(患者自家有多年珍藏之真犀角)。

犀角5g(磨汁冲服),赤芍12g,牡丹皮10g,紫草30g,生地黄30g,茜草12g,墨旱莲30g,蛇蜕10g,大黄10g,甘草10g。嘱每日1剂,连续服用。

患者服上方过程中,恰逢市卫生局组织专家上峨眉山疗养,遂将本病商请同行专家论治,西医皮肤病专家云,已无新招。

名中医余国俊先生建议用一贯煎改变其阴虚火热内体,以杜其迁延反复。

学生甲:

如此重笃而缠绵之过敏性疾患,实属少见。细检历用之中西医治法均属对证,而为何皆不见效?改变内体,当为治疗这类疾患之一大环节,然病势急重,恐缓难济急,但舍此是否又能找到更好的治法呢?

老师:

“急则治其标,缓则治其本”,这虽然是一个基本治疗原则,而我们是否过于囿此以致禁固了思维?

本病之发,根于素体,而本病之缠绵,则责之于邪恋。既如此,何不将治内体(素体)之法与祛邪之方揉合使用呢?所谓标本同治也。

这虽仍无把握,而在历经月余的攻邪之治无效时,也算是另开法门之一种选择。

8月6日三诊:生地黄30g,熟地黄30g,生何首乌30g,刺蒺藜12g,大黄10g,亚麻子15g,犀角5g(磨汁冲服),紫草30g,沙参30g,宁夏枸杞子30g,麦冬10g,白鲜皮12g。

8月13日四诊。上方服完4剂,红斑大部消退,但瘙痒之处抓后局部又再起红斑。

细思本患病情并不复杂,辨证并不困难,而从病后数易医生的治疗算起,改方不下10首,均收效甚微。

8月6日标本同治之法虽然见效,而该患者历有初用稍效,继用无效的特点,坚持再用疗效如何,尚难预料。而病情已2个月余,患者痛苦十分,不能再被动等待。

于诚惶忐忑,数度以手加额时决定,再于宝库中发掘,即重温医籍以从中寻找新的治疗方法。

学生乙:

这是一个突破现状的办法。《内经》尚有“奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之”的药物试探法,我们也可以在遵循辨证诊治无效时,考虑于古今医著中寻找辨证诊治以外的其他治法,如单方、验方、特效药,或借用病情相近,病机相同之其他疾病的特效方等治疗。

老师:

慢着。你刚才所说的“借用病情相近,病机相同之其他疾病的特效方”的建议太好了。

它使我想起了在查阅《医宗金鉴》时,看到的一个治丹毒的特效方蓝叶散,其主治症即皮肤“红赤成片”。当时囿于其为治丹毒方而未予重视,其实它所治疾病的症状表现与病机均与本案相近。故正可借用。

予蓝叶散加味。

大青叶25g,川芎15g,赤芍15g,知母12g,生地黄40g,升麻15g,葛根30g,石膏30g,栀子10g,甘草10g,玄参15g,黄芩12g,大黄10g,蝉蜕10g,紫荆皮15g,白鲜皮15g。

8月16日五诊。上方服4剂,红赤消失九成以上,瘙痒大减,搔抓后仅发稀疏小疹,无新斑再起。

续上方。另予《医宗金鉴》之二味拔毒散:雄黄20g,白矾20g。共研末,茶水拌调外涂痒处。

后记:服完上方5剂并外搽药后,皮肤恢复正常,用染发剂染发后亦未再发。

2008年8月追踪随访,春日沐阳踏青,夏冒骄阳行走,上症均未再发。

小 结

病名:重症多形性日光疹

主症:面项红斑、顽固瘙痒

辨证:素体实热,复感外邪,郁而化毒,毒邪蕴恋

治法:养阴调内,泻火拔毒

选方:一贯煎、蓝叶散

思辨解惑

老师:

这是一例病不致命而患者难受至欲轻生的病案,说明常见病多发病的危害并非全是小恙微疾,其治疗亦并非全是“小菜一碟”。

因此,当我们像军队打胜了一场硬仗后,难抑欣喜的同时,来作一下胜利后的冷静思考,其意义或许不亚于治愈该患本身的。

学生甲:

本病之用蓝叶散而治愈,所应总结的首先是其方法学意义。

它告诉我们,辨证论治并不能包打天下,单方、验方、特效方、特效药等,其实有时可愈大病,临床在遵循辨证论治久不见效时,尤应想到这点。

学生乙:

蓝叶散治愈此病,我觉得最值得注意的就是被称为“蓝叶”的大青叶的作用。该药在患者近3个月治疗的所有处方从未使用过。

《本草纲目》称其“主热毒痢、黄疸、喉痹、丹毒”,说明其具很强的清热解毒、凉血消斑效力。本方以它命名,亦足见创方者对它特别重视。

如果说本病的难治令我们焦头烂额、黔驴技穷的话,那么,本病的治愈或许就是因为找到了这棵“救命草”。

它提示我们,相同性味功能和作用的药可能很多,而千万别忽视了它们各自独具的潜在特效作用。

老师:

本病明显有效于第三诊,彻底治愈于第四诊,说明第三诊时摒弃单纯的清热凉血疏风解毒等治标法,采用标本兼治法是正确的。

联系预后虽接触染发剂和日晒仍未复发,更说明它是一种具有方向意义的调整,而这一调整乃因为采纳了同行的建议。这使我想到了另一个话题,即同道的切磋。

我曾读科学史后掩卷长思,玻尔与爱因斯坦同为卓尔不群的科学巨匠,而玻尔门下获诺贝尔奖者甚众,爱因斯坦则正好相反。何也?

原因固然很多,但我惊奇地发现有一个特别重要的原因,即玻尔门下的学子们不时聚会,争论研讨,切磋琢磨,兴浓之时于餐桌亦不歇止。

而许多灵感就是在这种碰撞中产生,许多重大问题就是在此氛围中发现或解决了的。

故玻尔擎旗的哥本哈根学派长期众星朗朗,而旷世科学奇才爱因斯坦却因科学上的离群个性而终究仅孤月独明。

我们难以奢望产生中医界的爱因斯坦级巨擘,而我们却应追求也可追求的是玻派的团队精神。可惜的是,中医界自古至今太缺乏玻派的那种坦诚和切磋了。

此缘于文人相轻的传统文化劣根性,更因于,“各承家技,始终顺旧”的行业劣根性。古云:“水尝无华,相荡乃成涟漪;石本无火,相击而发灵光。”

其实,学术都需要在撞击中获得升华,而思维则每可于闲谈中得到启发。

学生丙:

本例彻底治愈于第四诊,而其治愈又因于找到了特效方蓝叶散。其方法学意义师兄们已谈到,而临床面对各种疑难病证,无法应对的时候太多,因此,太需要掌握一些方法来寻求这类视线以外的有效方药了。

老师能再以类似临床验案,告诉我们一些实际方法吗?

老师:

第四诊时,改用治他病之方获得全效,说明当山重水复时,借鉴先贤以打开思路的重要。

如30年前我治一魏姓中年男子,咳嗽盈年。

初时昼夜咳嗽,气急痰多,经中西治疗,渐转为仅于夜间咳嗽,少痰。每于子夜二三时咳嗽必作,难受至不能睡卧,须起床踱步。延至清晨,自行平息。曾胸透,报告为支气管炎、肺气肿。

五官科检査,发现过敏性鼻炎。而经抗菌消炎、脱敏镇咳等治疗,均无效果。其间亦延请多位中医治疗,仍不见效。

我初诊时抱着定时发作之病,调和阴阳以治的固有经验,用小柴胡汤加味,以为必效,孰料全无效果。

复用泻白散、黛蛤散、瓜蒌贝母散加味清润以治,仍不见效。

再改沙参麦冬饮合琼玉膏甘润治疗,仍无效果。如此已过半个月,患者信任的痴情不改,而我却因而更益不安。

夜不能寐,苦思冥想,突然想到朱丹溪曾谓“半夜嗽多者,多属肾虚火浮”。

该患咳发于半夜,干咳而微烦,颧红而唇干,舌偏红少苔,六脉细数,完全可确认为“肾虚火浮”之证。治当滋肾纳气,以敛浮僭之火;釜底抽薪,而求肺润咳平。《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”

这一医学生皆能背诵的经文,在我长达近20日的诊疗中,竟因思路的堵塞而被抛于脑后。前治之无效,盖因于此。

而细思集滋肾纳气、熄敛浮火,复又润肺止咳诸功于一身之药,首推五味子。乃借用治喘病之都气丸,重用方中之五味子。服药2剂,症大减,不再半夜起床;服完6剂,咳嗽消失。

可见,约请同行切磋研讨,广泛查阅医著内容,搜寻记忆中的名家高论等,都是临床困于疑难时寻找治疗效方的有效方法。

而这均有一个前提,那就是不分昼夜地醉心于对病情的研究。

实习生:

这个讨论既是对该案治疗弯路的回顾,治疗经验的总结,更是方法论角度的检查及思维层面的纵论。确如老师所说,其意义超出了病案总结的本身。我渴求在我们实习期中能多有几次这样的聆听机会。

老师:

机会是为有心人提供的。我辈垂垂老矣,唯殷殷于来人。倘觉如此能生授人以鱼的同时,再授人以渔之效果,自当再续后说。

本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》,刘方柏著

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