如图36所示:胸胁满,心下急,其动应腹底、按之有力、或硬、或呼吸困难、上腹紧而满、或腹痛、或不紧而满痛者,此属大柴胡汤之腹证。

大柴胡汤,乃小柴胡汤去人参甘草加芍药、枳实、大黄,增生姜之量而成,其病情腹状较小柴胡证为甚,故称大柴胡。

就其方意而析之,谓心下急、或痞硬者,为内实之渐也。水气尚停于胃外,故而呕不止。于小柴胡汤中之柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣不变,更稍加作用于阳明之枳实,大黄,以达内外。其加芍药者,是为缓其满痛、拘急之用。

《伤寒论》曰:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。”

过经之经即经络也。过十二日故名曰过十余日。过者,经历之意。至十日以上,疼痛不变,故有过去之意。日数虽久,亦当随证治之。已过之日,不只一次、反二三下之,是反其治也。下之后,又过四五日,若柴胡证仍在者,不必拘泥于日数,当据其证,先与小柴胡汤,其病即去。仍在者,即与未误下之前证候相同,仍为柴胡证之意。

呕不止,心下急,郁郁微烦者,未欲解也。与大柴胡汤、下之则愈。

始见之呕,与小柴胡汤仍不止而心下急;始见之心烦,转为郁郁微烦,即与小柴胡汤仍不解也。其心下急,烦而微者,乃内实之候也。若不下则难愈。然则仍呕不止者,并非承气之证,仍为柴胡证。故于柴胡方中加枳实大黄下之则愈。呕不止者,增生姜之量,呕烦即前述之小柴胡汤证。大柴胡汤谓“与”而不谓“主之”,以示若属真内实者,后当以承气治之。然而,此属太阳之缓病,不耐其俊攻,下之则愈,故略加枳实大黄。又案:读此论,应知若属胃实轻证,纵下之亦无益。

又,大柴胡汤腹证,已及于心下,当与结胸证别之。

《伤寒论》曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸而无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。”

伤寒十余日,热结在里,其病渐进,十余日为其约数也。若成结胸,其热沉伏而不得外出,此病之前,发往来寒热,虽则一旦热止,热结在里,而又往来寒热复如前者,以其非真热结。即使热结心下,但以证互察而别之,与大柴胡汤,其或愈、或成结胸、比较验之即可明矣。

“但结胸,无大热者”一句,为错简,与下之“但头微汗出者”一句易之。其它可通。但头微汗出者,虽似热结,但非结热。尚若有冲逆之候,此乃水结在胸胁,非结热也。

但结胸,心下硬满而表无大热,沉伏于里者,始成结胸,大陷胸汤主之。然则,复往来寒热者,是结于心下,似结胸而非真结胸。故当细辨大柴胡、大陷胸二证。

然,此证以大柴胡汤不解时,是否成真结胸,应据证而辨之。此热结在里,虽非明言其位,但推而应知,当在心下。

又,大柴胡汤证,虽以心下急,不大便为主,然应其变,亦有用于下利者。所谓疫邪、或痢病等亦常有之。乃因邪气迫里,水气内趋所致。

《伤寒论》曰:“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬、呕吐下利者,大柴胡汤主之。”

伤寒之发热,以其表证而治当发汗,汗出当解而不解,反心下痞、按之硬者,似结热。热结者不当见呕,亦不应下利,今见此二证者,乃因邪热迫于胃口,水饮趋于胃中。然则,以其邪尚在胃外,水气积于胸胁,故见呃逆呕吐。是故,尽管下利,仍用大柴胡汤、以泻其内外之邪热。

其腹证,虽见心下痞硬,若非发热呕吐下利者,反不用下剂,可见古人诊察之慎密也。

证曰:“按之心下满痛者,此为实也,大柴胡汤主之。”

此文载于《金匮·腹满寒疝下利病篇》,虽未言外证,但因按之满痛,故知其虚实。于此可见,前述诸证,诊其心下,亦应如此。

又案:《金匮要略》曰:“病者,腹满,按之不痛为虚,痛者为实,下之可也,舌黄未下者,下之黄自去。”

又曰:“腹满时减,复如故,此为寒。当与温药。”

此乃诊寒热虚实之法也。

凡大柴胡汤,虽有腹满之状,而以心下满为主,非全腹满。但上腹微满,至心下甚,且腹底硬而有力,按之有憋闷之感。

总观前数条,曰:心下急。曰:热结在里。曰:心下痞硬。曰:心下满痛。并言大柴胡汤之腹状者,当互文见义。以其因外邪侵袭,自往来寒热、胸胁苦满,心烦喜呕等证,当并取之,与腹证互参。

由疫邪而来者,即见往来寒热,胸胁苦满,口苦,舌苔薄白,耳少聋,脉弦数者,与小柴胡汤;往来寒热,口干,舌苔白厚或微黄,间有谵语,心下痞,便秘,脉洪实,或沉实或弦数者,与大柴胡汤。

若为病缓者,不可见此证。《金匮》只举其腹证而辨其虚实。腹诊之要,于斯可知。

或曰:“肝积,心下痞满,腹满拘紧,腹底动甚,任脉所行之处疼痛者,应分别此方,半夏泻心汤,白虎加黄连汤之证。”余谓桃核承气汤证,亦可列入,以辨其疑似。

大柴胡汤方

柴胡(一钱),黄芩、芍药、大枣(各四分),半夏(一钱一分),枳实(五分强),生姜(六分强),大黄(三分弱)。

上方与小柴胡汤同。传云:“大柴胡证,下利者去大黄。”

附方

大柴胡加苏木木通汤

于大柴胡汤方中,加苏木、木通二味。主治两目生赤,干涩、疼痛而羞明者。

大柴胡加甘草汤

于本方加甘草。主治周身丰满膨胀者。

大柴胡加石膏汤

于大柴胡汤方中加石膏。主治头发脱落及齿痛。

余案:上附三方,虽出于名家之经验,若不辨其证,则无效。但余亦有一二经验,故附记三方于此。

本文摘自《腹证奇览》,原著/(日)稻叶克,和久田寅

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