大柴胡汤证可概括为:①主要指征:腹胀腹痛、恶心呕吐、便秘、发热(寒热往来)、口干苦、食欲不振;②参考指征:胸胁满痛、小便黄赤、黄疸(身黄肌肤黄)、烦躁、头晕目眩、下利、汗出、倦怠乏力、失眠、嗳气、头痛;③客观体征:舌红苔黄,脉弦、弦数、弦滑、滑数。其中,局部征象主要包括腹胀腹痛、胸胁满痛、头痛,口味食纳异常、二便失调等;全身症状主要为发热(寒热往来)、黄疸、烦躁、头晕目眩、汗出、倦怠乏力、失眠、嗳气1

大柴胡汤证与少阳腑证甚相符合,其理由如下:①从证侯分析:历来注家认为大柴胡汤证,乃少阳兼阳明之证候,然而细玩本证,病变实在胆腑,不在阳明。有人认为,大柴胡汤证应有大便不通,与阳明燥结有关。这种看法,无非从方剂中有大黄、枳实加以推想所致。从原文来看,大柴胡汤证三条,并未涉及大便秘结问题,其证只以热结在里,往来寒热,呕不止,心下急(或心下痞硬),郁郁微烦等为主要标志。至于大便或秘或自调,并非重要问题。大柴胡汤证,既可便秘,亦可下利,总由胆腑结热,热盛津伤,或因邪热煎迫,逼液下趋所致,与阳明腑证大有区别。②从方药分析:大柴胡汤中有大黄、枳实二味,颇似小承气汤,因而注家揣测为通泻阳明而设。其实不然,方中用大黄、枳实之目的,在于泻热,并非攻下燥屎。如治湿热蕴结膀胱之八正散,治蓄血之桃仁承气汤,抵当汤等,方中均有大黄,可谓攻泻阳明乎?故胆腑热结之证,用大黄、枳实而配柴胡、黄芩、芍药等,实有清热和解,利胆排毒,缓急止痛之功。至于本方同时能通泻胃肠,则属另一问题,犹如上源积水,欲疏通之,必假下源为出路。更有值得深究者,本方只用枳实实,不用厚朴,是因枳实长于破结下气,善治心下之痞结、胀满、疼痛等。而厚朴长于宽中除满,善消大腹胀。而大柴胡汤证,重在“心下急”,故用枳实即可。③从中西医结合临床实践来看:多年来,临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾患(用中医观点分析,这些疾患多与胆腑热结有关),不仅成绩显著,而且文献报道甚多2

大柴胡汤证的实质是辨少阳胆腑实热的证治:①和解少阳,通腑泻热是大柴胡汤的基本功效。所主证候当为少阳邪气未解,邪热入里,腑气壅滞,呕痛俱急之证候。正由于腑气壅滞,邪热在里,故小柴胡汤中去掉人参、甘草之甘温壅补,以免滞效留邪,说明大柴胡汤的组方立意不与小柴胡汤合小承气汤同类,当然,其主治证候自然与少阳阳明里实同病有别;故黄竹斋先生指出:大柴胡汤之“下”意在“下其少阳半里之郁热,非下其阳明之燥屎也。②邪结胆腑,病居心下是大柴胡汤证的病位重心。所谓“心下急”是指患者有心下拘急疼痛的腹部表现,此病位远比阳明腑实证的表现的腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛等为高,况且《伤寒论》的原文中没有一处把阳明里实证的腹部表现称为心下胀满疼痛的;不仅如此,第205条原文还告诫说“阳明病,心下硬满者,不可攻之”,说明阳明腑实证的病位不得在心下,第103条的“与大柴胡汤下之则愈”显然不针对阳明腑实的攻下而言,示人大柴胡汤证的里实病位与阳明病腑实证的病位绝然不同。③少阳枢机不利,胆腑热壅气滞是大柴胡汤的本证。“心中痞硬”与“呕吐”更是胆热结,气机壅滞,胆火犯胃,浊气上逆的表现;由于实邪结滞在里,腑气不通,当然就“按之心下满痛”了。而“下利”一症有教科书解释为阳明燥结,热结旁流所致,实际上从胆腑邪热下迫于肠,大肠传导失调来理解更显顺理成章的。由此可以归结大柴胡汤证的实质是枢机不利,胆腑热盛,煎精灼汁,结而成实,壅滞不通以形成少阳胆腑实热证。④少阳病不解而兼阳明腑实是大柴胡汤的可治证。阳明里实与少阳合病者,可用大柴胡汤下之;属单纯阳明里实者,自然用大承气汤下之。但决不是说大柴胡汤和大承气汤可以相互替代使用,用大柴胡汤者必有少阳证存在,今用其治少阳病兼阳明腑实证者,是因“大柴胡为双解之轻剂”;若对于不见少阳证候的单纯阳明腑证来说,大柴胡汤是绝不能代替大承气汤攻下的。反之大承气汤也是不能替代大柴胡汤来双解少阳阳明同病的,这对法度严谨的仲景方药来说是不言而喻的,故这些原文都用“宜大柴胡、大承气汤”,而不是说“主之”,其要求进而辨证,斟酌选方之意昭然。可见对少阳与阳明里实同病的证候,可用大柴胡汤来双解其邪,但临床上须具体辨证,恰当选方使用3

大柴胡汤证以热结在里? 往来寒热? 呕不止? 心下急(或心下痞硬)、郁郁微烦等为主症。其病位在心下? 与少阳胆腑有关? 少阳病变多表现为胸胁苦满? 或胁下痞硬。“心下急”之“急” ? 有拘急、牵引、疼痛之意。本证病机为热结在里。胆腑既为奇恒之腑,又为六腑之一,内藏精汁,若邪热入侵,则必与有形之精汁蕴结于内,故有发热,心下急或心下痞硬等症,“里”即胆腑? “结” 指无形之邪热与胆腑有形之精汁蕴结,故邪热结于胆腑,又可煎精汁,结成沙石之症,急性胆囊炎、胆石症相当于本证。治以和解通里为主,方选大柴胡汤,取其清热和解,利胆排毒,缓急止痛之功。大柴胡汤能通泄肠胃? 只因六腑以通为顺,且若上源积水,欲疏通之,必假下源为出路。故欲通胆腑,必以肠胃之下源为出路,张氏结合实例认为胆者? 中清之腑,以通为用,故治疗邪气壅盛、胆腑不通之胆囊炎、胆石症? 主张以大柴胡汤加芒硝,一则和解少阳胆腑? 二则清泻阳明之腑? 而刘氏以大柴胡汤加减治疗急性上腹痛,总结实例认为只要患者原无泄泻,不管其大便秘结与否,皆以下之而上腹痛症状缓解。由是可说明大柴胡汤之通泄肠胃实为泻热并为驱邪外出寻求出路。另据现代中药药理学研究表明? 大黄有良好的利胆、保肝作用,促进胆汁分泌,使胆汁中胆汁酸、胆红素含量增加。此种利胆作用与大黄能疏通肝内毛细胆管、促进胆囊收缩? 并使奥狄氏括约肌舒张有关。张氏主张治疗胆囊炎大黄为必用之药4

日本汉方医名家矢数道明先生指出,运用大柴胡汤的目标为“实证症状甚剧,体质肥胖或筋骨健壮,且多充实紧张者,压迫季肋部常凹陷等,但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛等,有便秘倾向,内有气塞,外有胀满之势”。黄煌对大柴胡体质和腹诊有较详细的描述:“适合大柴胡汤的患者其体质较壮实,但亦有较虚弱者,这种虚弱,部分是原本身体虚弱,而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚,其体虽虚,而邪仍实,所谓“大实有羸状”,但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部,而瘦者则腹直肌多呈棒状,触之紧张坚硬”5

大柴胡汤中既有“柴芩配”?又有“柴芍配”,从此可以解读出什么呢?即大柴胡汤不仅可以和解少阳,治少阳胆腑热实,而且可以疏肝养肝,用于肝郁诸证。因为临床上胆热之病者,常用小柴胡而肝郁之病者,常用四逆散。所以大柴胡汤实为肝胆同病而设。小柴胡汤治三阳经、六腑气机郁滞,四逆散治三阴经、五脏气机郁滞。那么,大柴胡汤所治范围更广,可以调六经、五脏、六腑之气机郁滞。所以,从解郁功能上讲,大柴胡汤解郁能力最强,无论身体何处有气机郁滞,只要郁滞较重,久久不解,都可以选用大柴胡汤治疗。三阳郁时除郁滞的症状外,热象出现较早且比较明显,所以小柴胡汤证初见即有口苦、心烦、咽干等症。三阴郁证,热象不甚明显,甚至还表现为手足厥冷。当然郁滞时间久了亦会化热,只是不如阳郁明显且出现较晚,譬如肝郁日久,也会化热,而见烦躁易怒、口苦、失眠等。正是因为大柴胡汤通调气机之作用较强。所以临床上可用本方治疗抑郁症、狂躁等精神情志类疾病而病情较重者。若酌加软坚散结药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲、夏枯草、浙贝母等还可以用于治疗肝硬化、脾肿大等顽疾6

本文摘自费忠东.大柴胡汤现代方证研究J.江苏中医药,2003,24(8):43-45.

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