胡希恕老先生是我国当代著名的一个临床经方大家,也是我非常敬重的一位老前辈。胡老治学十分严谨,生前几乎没有发表过任何论文,现在流传的相关资料,皆为其去世后弟子整理其生前讲稿所得。上世纪80年代,《中医杂志》曾刊登过几则胡老用大柴胡的医案。胡老临床擅长运用大柴胡汤治病,日久同道们便给他一个“大柴胡”的雅号,病人听不懂,只因平时见其喜欢用大茶壶来喝茶,故传胡老为“大茶壶先生”。

大柴胡为张仲景所创,《伤寒论》和《金匮要略》均有记载,是临床出镜率颇高的一首高效方,被广泛用于内外妇儿各科疾病。

1 从一个案例说起

患者是一位基层公务员,主诉就是失眠,白天精神一般,晚上睡不着觉。我端详他好一会,言语不多不少,轮廓分明,摸脉沉弱。看样子是个柴胡体质人,却为何脉象非弦而沉弱?细细观其形:虽然表情淡漠,但确是知无不言;虽然身材略饱满,但还算匀称;虽然腹部无按痛,但是肌肉却略有抵抗。瞬间我纠结了。如果按照这副好身子骨来用药,根据我的经验当是大柴胡汤,如果按照这沉弱的脉象,又应该考虑振奋神经用附子剂强壮白天以恢复夜间安眠。怎么办?相信老师相信党,大柴胡汤就您先上。遂开方大柴胡汤。两周后他来复诊,当听到他兴奋的诉说睡眠明显有了改进的那一刻,我感觉这仿佛是老天送给我的一份最好的礼物:一个看大柴胡汤的新视角。那他此次的脉象怎么样?和上次相比而言,能浮起充满,且从容和缓,丝丝分明。哇哦,柴胡能解沉脉。此当作何解?一者,舍脉从证,局部服从整体。脉为身体的短期变化容易受干扰。喝酒、熬夜失眠、长时间体力活动,都能发生明显变化。而体格是长时间内分泌、身心行为综合影响的结果,结构一旦形成比较稳定。二者,我们常说的柴胡人,大多数会有压抑的表现。如果血管的调节受到抑制,那么可能出现 “冰棍手”,而沉脉也不过就是桡动脉的抑制罢了。

常在河边走,哪有不湿鞋。我对大柴胡汤的疏忽也不是没有。但每次遗漏又往往是新的感悟。我同事,一个外科主任,他的妈妈今年已经八十多了。别无她病,就是夜尿频多,睡不好觉,每晚要醒上个7~8次。这比我们值夜班还辛苦,所以白天困倦疲乏,头晕胸闷。儿子是个大孝子当然不忍心这样,百忙之中和一大堆家属陪同老寿星来看病。老太非常自豪,自诩年纪虽大,但几乎未进过医院种种云云,心情不错。看她额如核桃,皮脱肉削,腹部肉松而坠,说话虽多接气不上,腰腿不利移动缓慢。下肢略有水肿。当天病人太多,根据外形皮肉、尿频而醒,下肢肿而头晕胸闷。给予肾气丸治疗。药开两周。本以为能渐渐改善,结果不到5天我的主任大人就陪着老母来兴师问罪了。“这个药没用啊,我越吃小便越多,我痛苦的,整个人都没法过了。”老太太各种复杂表情,表达的都是痛不欲生。当时我非常惊讶,不是惊讶药没起效,而是惊讶和上次直觉判若两人。前者有气无力,心情平和,后者烦躁不安,声高气粗。这哪是肾气丸证?追问家属,老太是否脾气不佳?答案是长年容易发火。我再仔细做了腹证,腹部虽表面松散下垂,而内里仍不乏底力,少腹部还有轻微压痛。询问她大便如何时,她说大便很好,但是长年泻药使用的结果。我拍拍脑袋瞬间醒悟,这是一个伪装的大柴胡汤啊!其人虽年老体衰却仍有声高息粗之能;皮肉退化却底力犹在;焦躁不安精神敏感并非沉静安顿;看她的凤眼细长、颧骨利落,只是被鱼尾纹所遮挡;眼含神采只是伺机而动。大柴胡汤通调水道、下输膀胱,不过是“大小不利治其标”的最好应用。寥寥安慰几句后又过三日,微信这头是我的信心满满,微信那头是捷报传来,症状大好。好一个威武的大柴胡汤!

2 方证、药证

传统认为本方证为少阳、阳明合病,以往来寒热,胸胁或心下满痛,便秘,苔黄为辨证要点。

本病在少阳,本应禁用下法,但在兼有阳明腑实的情况下,就必须表里兼顾。大柴胡汤以小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。生姜一药,小柴胡汤中为三两,大柴胡汤中为五两,因大柴胡汤所治之证呕逆较小柴胡汤证为重(“呕不止,心下急”),故重用生姜以加强止呕之力。小柴胡汤中有人参、甘草,大柴胡汤未用,是因少阳之邪渐进传里,阳明实热已结,正气不虚,故去之。加大黄、枳实,意在导滞下结,针对阳明实热已结。用芍药主要是加强缓急止病之力。

此外,大柴胡也可以看作是小柴胡汤合小承气汤加减变化而来,小柴胡为和解少阳之主方,小承气汤为泻下阳明之轻剂。所以本方为少阳、阳明同治,在《方剂学》学中被列入了表里双解之剂自在情理之中。

3 临床运用

大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。本方可治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征,不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动,病人频繁地呕吐,再好的补药也发挥不了作用!

大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。由此,可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍,且量也要大一些。

大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加泽泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,还要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那就不适宜了。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻,服用健脾药无效,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。

大柴胡汤还有其他的作用,比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实,心下按之满痛的病人,多半都要考虑使用大柴胡汤的。

4 补充

日本汉方医家对仲景方多有研究,认为大柴胡汤的大柴胡汤的适应人群体质多肥胖或筋骨强健,腹肌多充实紧张,用手按压季肋部常凹陷等,但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛,有便秘倾向,内有气塞,外有胀满之势。因有便秘或下利、呕吐、喘息等,易于引起精神亢奋,高声胡乱叫骂,甚至暴怒发脾气。又胸部胀满,如有勒紧带子受缚之苦。

5 答疑

大柴胡汤到底有没有大黄?

大胡汤系仲景方,《伤寒论》方中未载大黄,而《金贾要略》方中却有大黄,因而引起了历代医家之争议。我认为大柴胡汤应有大黄,其理由是:①大柴胡汤主治证为少阳未解,胃家已实,此际若无大黄,何能达通下之目的?《伤寒论》第106条云:“与大柴胡汤下之则愈。”若无大黄,“下之”二字难以理解。②《伤寒论》和《金匮要略》所载大柴胡汤,除大黄的有无外,其它药物与用量均同。仲景制方,结构严谨,加减一味,甚或药量不同,方名均有变更,因而不可能在其著作中,写出两个名称相同而药物不同的方剂。所以《伤寒论》中的大柴胡汤应有大黄,没有大黄可能是在流传过程中传抄脱落所致。

名家选注:

王好古:“大柴胡汤治有表复有里。有表者,脉浮,或恶风,或恶寒,头痛四症中或有一、二尚在者乃是十三日过经不解是也。有里者,谵言妄语,掷手扬视,此皆里之急者也。欲汗之则里已急,欲下之则表证仍在:故以小柴胡中药调和三阳,是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴,使邪气不纳;以大黄去地道不通;以枳实去心痞下闷,或湿热自利。若里证已急者,通宜大柴胡汤,小柴胡减人参、甘草,加芍药、枳实、大黄是也欲缓下之,全用小柴胡加枳实、大黄亦可。”(《此事难知》卷上)

吴昆:“伤寒阳邪人里,表证未除,里证又急者,此方主之。表证未除者,寒热往来、胁痛、口苦尚在也;里证又急者,大便难而燥实也。表证未除,故用柴胡、黄芩以解表;里证燥实,故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳,半夏能治呕逆,大枣、生姜又所以调中而和营卫也。”(《医方考》卷1)

作者:郭洁浩

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