1 名医案例

案1:江阴街吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭七日未行,满头剧通,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此阳明三急下之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱,枳实三钱,川朴一钱,芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竞一剂而愈。

——《经方实验录》

解说:本案乃热入阳明,燥热伤津,燥屎阻结,腑气不通之证。里热炽盛,蒸腾于外,则见燥热、汗出;腑气不通、则见便秘不行;浊热上扰则头晕眼胀、瞳神不能瞬、人过其前不能辨,甚则不能言语。故用釜底抽薪、泻热救阴之大承气汤加清热和胃止呕之竹茹、半夏而获效。

案2:李士材治一伤寒,八、九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证,诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有之,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤,病家惶惧不敢进。李曰:君郡能辨是证者,惟施笠泽耳,延诊之。若合符节,遂下之,得燥屎六、七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂殿之证耶?

——《续名医类案》卷1

解说:本案为伤寒热厥,《伤寒论》云:“前热者后必厥,热深者厥亦深,热微者厥亦微,厥应下之”。本案是伤寒里有燥实的热厥证,四肢俱冷,六脉皆无,可见邪气阻遏之甚,令阳气不得外达也;其辨证的着眼点在于足部趺阳,脉大而有力,及腹诊触痛,故诊断为热厥而非寒厥;此为真热假寒之证,临证必须细心诊察,方无致误。

2 方证病机

阳明主里,统属胃肠,胃肠的主要功能是受纳与消化水谷,吸收精华,排泄糟粕。正如《素问六节脏象论》所云:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”故有“六腑以通为用”之论。一旦外邪内传阳明之腑,入里化热,与肠中宿食相结,则糟粕秘结,壅而为实,而成阳明腑实之证。邪热与宿食互结,浊气填塞,糟粕结聚,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹拒按,按之则硬;阳明邪热,充斥内外,且阳明旺于申酉之时,故发热如潮夕之有时,而为潮热;腑热熏蒸,上扰神明,故神昏谵语;《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃”,今阳明胃热炽盛,迫律外泄,故手足澉然汗出;阳明燥实内结,里热消烁津液,故见舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

至于或见热结旁流一证,系因腑热炽盛,燥屎内结不出,迫肠中津液从旁而下所致,故虽自利清水,但色青而秽臭,并见脐腹疼痛,按之坚硬有块之症,结者自结,下者自下;热结旁流,最易伤津,津伤燥热更甚,故见口燥咽干;因“旁流”是现象,“热结”是本质,故脉象滑而数。

若实热积滞闭阻于内,阳气受遇,不能达于四肢,则见热厥,此时“厥”是现象,“热”是本质。

若阳明腑实,热盛津伤,筋脉失养,又可发为痉病。

若阳明里热炽盛,上扰神明,蒙闭清窍,可见发狂,《难经二十难》所谓:“重阳者狂也”。

上述诸证,症状虽异,然病机则同,以邪热积滞,阻于肠腑为其特点。

3 药证发挥

本方治证虽多,但均由邪热积滞,阻于肠腑而致。治当峻下热结,以救阴液,亦“急下存阴”之法。方中大黄苦寒,归脾、胃、大肠诸经,“破瘢瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安合脏脏”(《神农本草经》卷4)。本方用之,取其泻热通便,荡涤肠胃,活血化瘀,以治胃肠宿食燥屎,腹部胀满,大便秘结等里热积滞证;芒硝咸苦而寒,主入胃、大肠经,为泻热通便,润燥软坚之佳品,协大黄则峻下热结之力尤增,《名医别录》谓芒硝“主五脏积聚,久热胃闭,利大小便”。《医学启源》载芒硝“治热淫于内,去肠内宿垢,破坚积热块”。可见软坚润燥,缓解肠中热结而用芒硝,由来已久。硝、黄合用,既可苦寒泻下,又能软坚润燥,泻热推荡之力颇猛。积滞内阻,致使腑气不通,内结之实热积滞,更难下泻,故本方以厚朴、枳实行气散结,消痞除满。厚朴苦辛而温,归脾、胃、大肠经,《名医别录》言其:“去留热心烦满,厚肠胃”。枳实苦寒,归脾、胃经,《名医别录》载其“破结实,消胀满”,故枳、朴相须为用,行气散结,消痞除满,泄其糟粕填塞之壅,并助硝、黄推荡积滞,加速热结排泄。诚如方有执所云:“枳实,泄满也;厚朴,导滞也;芒硝,软坚也;大黄,荡热也,陈之推新之所以致也”(《伤寒论条辨》)。煎药时大黄后下,意在增其泻下之功。

由于本方具有峻下热结,承顺胃气下行,使寨者通,闭者畅之效,故方以“承气”名之。本方的“大”,是与小承气汤相对而旨。正如柯琴所云:“夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺,故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由;又病去而元气不伤,此承气之义也”(《伤寒来苏集》)。吴塘亦云:“承气者,承胃气也。旧大承气者,合四药而观之,可谓无坐不破,无微不人,故:大也”(《温病条辨》)。

本方主治证候,前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”,即自觉胸院有闷塞重压感;“满”,是脘腹胀满,按之有抵抗;“燥”,是指肠中燥粪,干结不下;“实”,即腹痛拒按,大便不通或下利清水而腹痛不减。但临床应用,不可拘泥于四字全俱,应以大便秘结,腹胀满硬痛拒按,苔黄,脉实为证治要点。正如《温病条辨》卷2所言:“承气非可轻尝之品,活苔老黄,甚则黑有告刺,脉体沉实,的确系燥结痞满,方可用之”。

4 疾病谱

大承气汤是一张救命之方,尤其在传染病横行肆虐的古代,更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中,这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们,也和本方结下了不解之缘。

《类聚方广义》:本方凡痼毒壅滞症,其人腹中坚实,或硬满大便难,胸腹动悸;或喜怒无常;或不寐惊惕,健忘怔忡;或身体不仁;或战曳瘫痪,筋挛骨痛;或言语蹇涩,缄默如偶人,饮食倍常;或数十月不食不饥等。变怪百出,不可名状。世或称狂,或称痫,或称中气、中风,或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等,宽猛并行,犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证,看之各异,然即下泄之法也,其法虽多,不出大满、大热、大实,其脉沉实滑者之所当用也。

《勿误方函口诀》:“此方为治疗胃实之主剂,承气即有顺气之意,活用于气凝结甚者。加当归治发狂,加乳香治痔痛,加人参鼓舞胃气,又如合四逆汤温下,妙用变化无穷。其他按本论以及吴又可论述运用之。”如浅田宗伯曾治:日本桥通3街,山本藤兵卫母,由于痔疾不大便1月余,燥结不通,肛门灼痛如火烤,余与大承气加乳香、黄芩服之,猪胆汁与醋和调肛门灌注并在肿处涂之,一昼夜,下燥屎7~8枚,痔痛亦安,云数年之患如洗。

本方证现代临床应用广泛,疾病谱远不止上述疾病,但终须抓住本方的方证病机实质,方可举一反三,灵机活法。具体而言,本方可治:

1.以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。

2.急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等,出现大满、大热、大实和脉沉、实、滑为主者。

3.热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等;以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。

5 答疑

关于本方的煎法

现代应用大承气汤,许多医者不向患者讲明该方正确的煎服法、致使患者将方中诸药同煮,这是不对的。《伤寒论》要求煎服大承气汤的正确方法是:以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微心一两沸,分温再服。即先煮枳、朴,后下大黄,芒硝溶服。这是因为硝、黄煎煮时间过久,会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下所说:“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓”。现代药理研究亦表明,大黄的泻下成分蒽醌甙,无论在复方或单味药.其后下法的煎出量均高于先煎法,从而说明本方先煎枳朴,后下大黄,再下芒硝溶服是正确的。

前贤注选:

吴糖:“此苦辛通降威以入阴法。承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,非有一毫私智穿凿于其间也,故汤名承气。学者若真能透彻此义,则施用承气,则无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中官之实满。日大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不人,故日大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不用也。”(《温病条辨》卷2)

张秉成:“大六淫之人里也,无形之邪,必依有形之物,以为固结。故胃者土也,万物所归,是以热邪一人十胃,无所复转,即挟胃中之滓秒,互相团结,而成可下之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者,方可用之。以大黄走下焦血分,荡涤邪热者为君,又恩其直下之性,除其下面遗其上,故必以酒洗之,但大黄虽能攻积推陈,不能软坚润燥,所有胃中坚结之燥屎,仍不能除,故必以芒硝咸寒润下之品,软坚润燥,乃克有成。枳实、厚朴苦降,破上、中二焦之气.以承顺之,为硝、黄之先导,而后痞满燥结全消耳。此之谓大承气汤也。”(《成方便读》卷1)

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