今天我想提出一个问题,请大家一起讨论一起检验。那就是:外感热病早中期应用扶正法是不是会加速病情的痊愈,而不是相反。

这个问题,盘旋在我心里已经好久了,至少20年了。在大学读书时我就思考过,以后随着阅读的不断深入,思考也在断断续续地进行着。昨天读到刘宁医师对新型冠状病毒肺炎的实践与思考,促使我进一步思考。刘医生谈的是新型冠状病毒肺炎的治疗,我思考的是他的经验与观点是仅仅适用于这一种外感热病的,还是具有普遍意义,其他的外感热病是不是也普遍适用呢?今天我把自己的想法告诉大家。请大家也想一想,今后可以在临床中实践,用实践来检验它。

但因为时间仓促,我这里仅仅写一个简要的文本,等以后有时间再慢慢完善它。

一、这个问题讨论的范围

外感热病的后期,患者往往表现出虚象,甚至有亡阴亡阳的可能,这时用扶正的治法,甚至救阴、回阳,这是不待说的。

外感热病的早期、中期,如果患者出现了虚象,或者有的患者本身就是虚人,是虚人的基础上发生外感热病,这两种虚实夹杂的情况,用扶正与祛邪同用,应该也是完全可以理解的,不需要多讨论。

那么,我要讨论的是什么呢?

我要讨论的是:外感热病的早期、中期,扶正法是不是可以作为一种常规而应用于所有患者身上?就像太阳病要表散,阳明病要清热,卫分证要清透,气分证要泻火,这些是治疗的常规方法,那么扶正法可不可能也成为一种常规方法呢?

二 我的问题意识

20多年前我怎么会思考这样的问题?现在要我清晰地回忆已经有点困难了。大概是由于我对“闭门留寇”这一中医的说法有怀疑。当时我们学人参败毒散,此方治“伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,风痰头痛,呕哕寒热”,《局方》的描述里是没有虚的一面的,何以用人参?这与“闭门留寇”的说法相矛盾,现实里中医师们大多在患者感冒时也都不用补益药,老百姓也有这样的认识。这样的做法究竟对不对?

三 我的初步看法

这一问题虽盘旋在我脑海多年,但也没有彻彻底底地从源到流地做一番查考,自己也没有认真地去实践一下。今天我把后来陆陆续续看到想到的一点东西写出来,供大家讨论。(有些东西虽曾看到想到,但由于没有及时记录下来,可能又忘掉了,所以我说本文只是一个初步的东西,以后还要完善。)

(一)理论的依据

内经“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,这两句话人人都知道。毫无疑问,这两句话是很有道理的,若你是真的认同,那必然会得出这样的结论:凡外感热病患者必虚,或必有虚的地方。但临床实际的诊病模式,是辨证的。辨证的话,确实很多患者没有显示出虚的征象来。那应该如何理解这个问题呢?我的看法是,表现出虚的征象固然是虚,没有表现出虚的征象的,也存在虚,只是没有明显到我们能容易识别的地步。

(二)方药的依据

刚才是从理论上来探讨,这里从方药的角度反过来看。《伤寒论》论太阳、阳明、少阳,可以说是外感热病的早期、中期阶段。太阳病的主方麻黄汤、桂枝汤,都有扶正的成分。桂枝汤就不用说了,本身就是治疗表虚的。麻黄汤呢?一般人都认为它是外散风寒的峻剂。其实,麻黄汤一共四味药,桂枝、甘草既是祛邪药也都是补益药。桂枝,在汉代其实用的是肉桂,肉桂当然能温补脾肾,甘草能补益脾气。过去说麻黄得桂枝所以才能发汗,其实在我看来,麻黄汤的配伍是很高明的,发散风寒中也蕴藏了扶助人体正气的作用。(详见《伤寒论求真(上)》,我不详细展开。)

阳明病的主方之一白虎汤,一共四味药,扶正的成分其实有三味,知母能清热也能滋阴,甘草、粳米都是扶正的。而且,其实白虎加人参汤在《伤寒论》中出现的频率要超过白虎汤。张锡纯先生说:“愚平生治寒温实热,用白虎加人参汤时,恒多于用白虎汤时。”又说:“当用白虎汤时,皆宜加人参,此立脚于不败之地,战则必胜之师也。”

少阳病的主方是小柴胡汤,大家都知道小柴胡汤中有人参、大枣、生姜、甘草,这些药物都是补益的。

所以我认为《伤寒论》从方药来看,太阳、阳明、少阳,都重视扶正。(三阴病自然不必说了。)

后世医家的方剂,前面说过,人参败毒散治伤寒时气,人参就是扶正的药物。

从方药角度看问题,是一种反过来推导的方法。

(三)某些临床医生的实践的依据

前面都是从理论与逻辑来讨论问题,这里从实践来看。

上海嘉定叶治范医师报道,1957年春季流感流行,他以桂枝汤加黄芪,适当加减,治疗95例,效果良好且迅速。上海中医学院贾福华先生1965年底在嘉定人民医院带学生实习时,见叶氏“用黄芪桂枝汤治疗感冒发烧,可以不分风寒与风热,疗效可靠”,因而也一再在临床上应用。(请参看《伤寒论求真(上)》)桂枝汤加黄芪治流感,黄芪桂枝汤治感冒,这当然是扶正法,而且这不仅仅是外感热病早中期用扶正法的问题了,这是一个很好的例子。

罗道揆先生治疗多种急症、危重症,都喜用参类。这里面就有外感热病的早、中期的。如高热一节,4例属外感热病,均用红参或白参。急惊风一节,一共1个案例,用的是西洋参。重症肺炎一节5例与小儿肺炎猝死症一节1例,均用红参,但因为大多数有休克表现,或者是明显的虚象,这6例不属于我要讨论的范围。流行感冒一节1例,用北沙参。麻疹一节2例、流行性腮腺炎一节1例,未用扶正法。乙脑一节后遗症数例不计,单看急性期,卫分证(轻型)、气营证(中型),未用扶正法,气营证(重型)与营血证(极重型)均有生晒参或红参。流行性出血热一节,提出发热期“加入生脉散预防休克”,一共1个案例,用的是犀角地黄汤加红参等。流脑一节1例,用犀角地黄汤、化斑汤加西洋参。急性化脓性脑脊髓膜炎一节2例,一用龙胆泻肝汤加红参,一是清瘟败毒饮加西洋参。颜面丹毒一节1例,用普济消毒饮加红参。肠伤寒一节2例,或用黄芪、生晒参,或用党参、太子参。暑症一节,有1例与之前案例是重复的,有2例是上感,均有红参或生晒参。

肠伤寒(类似中医的“湿温”),民国时期祝味菊先生善用麻黄、桂枝治疗,并经常用附子,取得很好效果,以至于吸引了陈苏生先生跟其学习。陈先生当时有三位亲戚都患肠伤寒,且经当时名医诊治而死亡,而陈先生当时也已经有些名望了。祝氏的经验也为儿科名医徐小圃先生接受,当时在沪的江西杨志一先生的儿子患湿温,经徐氏治愈,之后也屡用附子等温阳药治愈湿温。祝氏还影响了马云翔先生。马氏自己患湿温,久治无效,加用附子后获愈,后用于其他患者也取得很好效果。拙编《危症难病倚附子》对上述名家经验均有收录,此外还有陈树人、林家坤先生类似经验,详见该书。

江西万友生先生之母1943年患湿温,请一名医治疗而告不治,当时万老已考虑是不是要用补益之法。1944年万氏治一患者,湿温久热不退,一日忽然蜷卧不语,久不清醒,毅然投补中益气汤,患者深深入睡,醒来自云:我病好了。万氏1955年发表的《湿温六例的初步分析》,5例用了西洋参或石柱参、党参、黄芪(其中一例可能就是1944年那位患者)。虽然万氏说要有指征才能用这些补益药,但何以之前的名医识别不了用补益法的指征呢?还是被清规戒律束缚了吧!

最后要说的是刘宁医师在这次疫情中提倡扶正法,以人参、黄芪为君,补中益气汤为主,又分阴盛阳虚、阳亢阴虚、平人三类进行加减组方。全程,包括早期、中期,都用扶正。这是刘医师治疗方案的特色。但我不知道,患者的具体表现如何,确实是所有患者早期、中期就都有虚象,还是纯粹根据理论的推导,而采用扶正法的。弄清楚这一点非常重要。但请注意,我并不认为纯根据辨证用药就是对的,也并不认为纯根据理论用药就是错的,一切应以临床实践的最终效果为判断的标准。

(顺便一提,说本次疫情是内伤,不是外感,我有点不太赞同。但这个问题错在李东垣上,不能因为正虚要用补益而把这类传染性疾病说成内伤。)

综上所述,我认为外感热病早期、中期就应用扶正法,而不必等患者有明显的虚象再用,可能不仅不会“闭门留寇”,反而会加速病情的痊愈。

这是一个初稿,供大家参考、讨论、实践。最后一切以临床实际效果为评判的依据。

另外,昨天我与高我一届的老同学孙士清医师讨论时,他提出:外感热病初期表现为白细胞下降的属病毒感染的,可以尝试用补气药;如果白细胞升高属细菌感染的,可能会加重。经他同意,把他的猜想也公布出来,给大家参考。

最后向刘宁医师致敬!感谢他奋战在武汉临床第一线,并向我们提供了他的思路与经验,这非常宝贵,这也促使了我的思考!

作者:邢斌

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