感冒的问诊思路,可以参考清代陈修园的十问歌赋(《医学实在易·问证诗》):“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”

当我们遇到感冒患者,首先要问的症状是怕不怕冷,有没有汗,有无头痛、身痛等症状。若有汗,再问口渴与不渴,有汗的人会感觉身上很凉,有的人出大汗后,冷得浑身打哆嗦,这是因为津能载气,汗出损伤阳气所致。口渴是伤津的表现,伤津之后人会饮水自救。只要有汗、口不渴就用桂枝汤;若是无汗、口渴、怕冷,则用葛根汤;若无汗、口不渴、头身痛,用麻黄汤。所以问诊很重要。只要抓住这些主症,再结合其他症状加减用药即可。中医是把“复杂的问题简单化”,千万不要把简单的问题复杂化,只要问诊详尽,辨证思路清晰,再配合正确用药就会取得显著的疗效。

一、头痛、身痛

感冒会出现头痛、身痛、骨节疼痛等症状,这是太阳经气不通所引发的。当出现头痛、身痛的时候,我们就要问患者是有汗还是无汗。(图 4)

(一)有汗

如果患者说有汗,紧接着要问怕不怕冷?再问口渴不渴?

1、怕冷、口不渴

如果不渴,又兼有出汗,汗液也是津液的一种,津能载气,出汗以后阳气也随之损伤,必然有一个怕冷的结果,风一吹过来就感到冷,身上会起鸡皮疙瘩。而口不渴,说明没有伤津或伤津还不是非常严重。此时用桂枝汤。

2、怕冷、口渴

如果怕冷、口渴怎么办?口渴说明伤津比较严重,可以在桂枝汤的基础上加具有生津作用的葛根。

(二)无汗

如果患者说无汗,往往都是机体伤于寒所造成的。紧接着也是问怕不怕冷?如有怕冷的话,再问口渴与不渴?

1、怕冷、口渴

口渴就是津液损伤了,用葛根汤治疗。

2、怕冷、口不渴

口不渴,表明只是单纯的太阳病,而且是太阳伤寒证,没有伤到津液,用麻黄汤治疗。

二、鼻塞(可兼有发热)

在感冒的过程中还会有鼻塞、流鼻涕的症状。如果患者出现鼻塞的症状,那么我们要问是有汗还是无汗。(图 5)

(一)有汗

如果患者说有汗,紧接着问口渴不渴?

1、口渴

如果口渴,并且流黄鼻涕,说明有内热,会用到解表清内热的

麻杏石甘汤。

2、口不渴

如果口不渴,并且流清鼻涕,说明太阳病没有里热的状况,所以用桂枝汤。

(二)无汗

无汗说明是外在的表实证,这是因为伤于寒,寒主收引,腠理闭塞,汗不得出。如果患者说无汗,紧接着问口渴不渴?

1、口渴

如果口渴,并且流黄鼻涕,说明内热伤津了,外边是寒的里边是热的,这就是寒热错杂的证候,即笔者总结的方歌“表寒里热大青龙”,用大青龙汤。

2、口不渴

如果口不渴,并且流清鼻涕,说明外边是寒的,里边也有寒饮,即方歌“表寒里寒(饮)小青龙”,用小青龙汤。

三、咽喉痛(可兼有发热)

有的患者感冒,一开始就是咽喉痛,这时接着问患者有汗还是无汗。(图 6)

(一)有汗

咽喉痛,如果患者说有汗,接着问有无咳嗽。

1、咳嗽

如果咳嗽,并且有黄痰且流黄鼻涕,这就是我们所说的一派热象,所以其咽喉痛也是内热熏蒸造成的,会用到麻杏石甘汤。

2、不咳嗽

如果不咳嗽,咽喉痛说明火热伤津液,加上有汗,所以应在桂枝汤的基础上加能够生津的葛根,就是桂枝加葛根汤。

(二)无汗

无汗是外伤于寒,所以怕冷,接下来就问患者咳不咳嗽?

1、咳嗽

如果咳嗽,并且有黄痰,还流黄鼻涕,说明外边是寒的里边是热的,还是“表寒里热大青龙”,用大青龙汤。

2、不咳嗽

如果不咳嗽,会用到葛根汤。

四、咳嗽(可兼有发热)

后文有专门介绍咳嗽的篇章,在此介绍的是外感咳嗽。咳嗽这个病证并不见得好治,因为中医认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”!但是外感咳嗽相对好治一些。如果患者感冒咳嗽,紧接着问有汗还是无汗,即先判断是太阳伤寒证还是太阳中风证。(图 7)

(一)有汗

如果患者说有汗,紧接着问口渴不渴?

1、口渴

如果口渴,并且有黄痰,说明有内热,用麻杏石甘汤。

2、口不渴

如果口不渴,并且有白痰,说明里边有寒湿,用桂枝加厚朴杏子汤。有汗属于太阳中风证的症状,选择桂枝汤,再加上咳嗽有痰,就用桂枝加厚朴杏子汤。

(二)无汗

如果患者说无汗,紧接着问口渴不渴?

1、口渴

如果口渴,并且有黄痰,说明有内热,外边是寒的里边是热的,

“表寒里热大青龙”,所以用大青龙汤。

2、口不渴

如果口不渴,并且有白痰,说明外边是寒的里边也是寒的,“表

寒里寒(饮)小青龙”,所以用小青龙汤。

五、发热

这里介绍的发热仅限外感发热。感冒发热,首先要问有汗无汗。(图 8)

(一)有汗

如果患者说有汗,再问有没有咳嗽?

1、咳嗽

如果有咳嗽,紧接着问口渴不渴?

(1)口渴:口渴,并且咳黄痰,流黄鼻涕,这是一派热象,用麻杏石甘汤。

(2)口不渴:口不渴说明没有伤津,加上有白痰,流清鼻涕,这是一派寒湿之象,所以用桂枝加厚朴杏子汤。

2、不咳嗽

如果不咳嗽,紧接着问口渴不渴?

(1)口渴:如果口渴,说明伤津了,所以在桂枝汤的基础上加能够生津的葛根,就是桂枝加葛根汤。

(2)口不渴:如果口不渴,说明没有伤津,就不需要用葛根,用桂枝汤即可。

(二)无汗

无汗是太阳伤寒证,所以会怕冷。如果患者说无汗,再问他有没有咳嗽?

1、咳嗽

如果有咳嗽,紧接着问口渴不渴?

(1)口渴:如果口渴,并且有黄痰,流黄鼻涕,出现黄痰、黄鼻涕说明有内热,外边是寒的里边是热的,“表寒里热大青龙”,所以用大青龙汤。

(2)口不渴:如果口不渴,并且有白痰,流清鼻涕,说明外边是寒的里边也是寒的,“表寒里寒(饮)小青龙”,所以用小青龙汤。

2、不咳嗽

如果不咳嗽,紧接着问口渴不渴?

(1)口渴:如果口渴,用兼能生津的葛根汤。

(2)口不渴:如果口不渴,用麻黄汤即可。

另外,除了详细的问诊外,临床还要注意两种特殊情况:①胃肠型感冒:表现为上吐下泻。这是病在太阳,还没到阳明病的阶段,方用五苓散。例如在夏季伏天出去玩,吃不对东西所引发的上吐下泻,这时大便没臭味而是清水样的,口不渴,说明寒湿在体内蓄积且到膀胱了,所以用五苓散。如果大便臭秽,用葛根芩连汤,但证型就不一样了。②经期感冒:有很多女性,在经前期刚刚要来月经或者月经期间是很容易感冒的,这就是邪入血室。这种情况一般直接用小柴胡汤就可以。

感冒病属太阳病一般就是上面这些情况,临床辨证一定要细。首先判断是太阳中风证还是太阳伤寒证,大方向不要错。只有辨证准确,才能用药得当。

本文摘自《中医临证辨治经验谈》,作者:高绍芳

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