四逆汤,源自《伤寒论》,是一张在临床上应用广泛的方子。

【方药】甘草(炙)(6克)干姜(6~9克)附子生用(5~10克)

【煎法】上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两(现代用法:久煎,分两次温服)。

【功效】温里散寒,回阳救逆。

【伤寒论】原文

伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤(91)

病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(92)

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)

自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆汤(277)

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(352)

大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(353)

下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。(371)

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之(376)

既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(388)

【解说】

本方主治三阴寒证,为回阳救逆之代表方剂。凡疾病发展到三阴阶段,心脾肾阳虚,阴寒内盛的严重阶段,如太阴病之腹痛下利、完谷不化;少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐;厥阴病之表热里寒、手足厥冷等,均可使用本方。此即《素问?至真要大论》所谓“寒淫于,治以辛热,佐以苦甘,以咸泻之’’之意。附子大辛大热,纯阳有毒,为补益先天命门真火之第一要剂,通行十二经,先用尤能迅达?内外逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒,助附子升发阳气。甘草既能解毒,又能缓姜、附辛烈之性,合而回阳救逆,又不致有暴散之虞。附子含有乌头碱,为安全起见,煎制药物时,须文火久煎’以减低其毒性。

【临床运用及病案选摘】

一、阴盛阳亡

俞长荣医案:苏某妻,三十余岁。月经期中不慎冲水,夜间忽发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,咏微细欲绝,手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血,血色紫黯难以挤出。针时能呼痛,并一度苏醒’但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方:

炮附子24克,北干姜12克,炙甘草12克,水煎,嘱分4次温最,每半小时灌服1次。

病者家属问:此证如此严重,为何将药分作四次,而不一次服下使其速愈?我说:正因其症状严重,才取“重剂缓服’’办法。其目的为使药力相继,缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地’冰雪自然溶解;如果一剂顿服,恐有“脉暴出’’之变,譬如突然烈日当空,冰雪骤,反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完,果然四肢转置,脉回,清醒如初。

按语:经期冲水,寒中少阴,阴寒大盛于内,非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法,犹当考虑,本案分四次温服,缓缓给与,则使药力绵绵,阳气续生。此法值得临床效法。

二、少阴伤寒

刘渡舟医案:唐某某,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语,切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白,切其脉不浮而反沉。脉证所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。

附子12克,干姜10克,炙甘草10克。

服1剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。

按语:精神不振而见“但欲寐’’,为少阴阳光不振,阴寒用事的反映。《素问?生气通天论》说:“阳气者,精则养神”,今阳虚神失所养,是以嗜睡而精神不振,手足发凉,脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气,亦“脉沉者,急温之,宜四逆汤”之义。

三、水肿(慢性肾炎)

徐宏成医案:左季氏,女,65岁,患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊:神疲欲寐,语声细微,头目眩晕,心烦难眠,四肢厥逆,下肢浮肿,按之凹陷,小便不利。脉沉微,舌尖微红,苔白滑。血压200/120毫米汞柱。尿常规:蛋白(

附子6克,干姜5克,炙甘草6克,党参9克,茯苓12克,3剂。

二诊:病见起色,语声清晰,水肿渐退,腰痛复作,血压160/100毫米汞柱,余症同前。效不更方,上方加桑寄生12克,杜仲12克,益母草12克,续服5剂。三诊:肿已退尽,余症悉消,血压130/90毫米汞柱,尿常规:蛋白(+)。嘱服桂附地黄丸以固疗效。

按语:病久致虚,真精暗耗。先竭其阴,后竭其阳,阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气,化气利水之法为治而取效。

2、李可老中医破格四逆汤

方剂组成:

附子30-200-300克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10-30克(加煎浓汁兑服),山萸净肉60-120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。

煎服方法

病势缓者,加冷水2000毫升,文火煮取1000毫升,5次分服,2小时1次,日放连服1-2剂;病势危急者,开水武火急煎,随煎随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜,频频喂服1-3剂。

方解

方剂的创制与思路:本方始创于60年代初期,经40年临证实践,逐渐定型。

本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方,四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤,破格重用附子、山萸肉加麝香而成。

方中四逆汤为中医强心主剂,临床应用1700余年,救治心衰疗效卓著。心衰病人病情错综复杂,不但阳气衰微,而且阴液内竭,故加人参,成为四逆加人参汤,大补元气,滋阴和阳,益气生津,使本方更臻完善。但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细审其因,不外两点:

第一,历代用伤寒方,剂量过轻,主药附子,仅10克左右。考《伤寒论》四逆汤原方,用生附子1枚,按考古已定有论的汉代度量衡折算,附子1枚,约合今之20克,假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上,则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克,而历代用四逆汤仅原方的四分之一至六分之一。以这样的轻量,要救生死于顷刻,诚然难矣!

其二,之所以不敢重用附子,乃因畏惧附子之毒性。古今本草,已有定论,附子有大毒。但附子为强心主将,其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死。非破格重用附子纯阳之品,大辛大热之性,雷霆万均之力,不能斩关夺门,破阴回阳,挽救垂绝之生命。

生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭),症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色咣白或萎黄、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神识昏迷,气息奄奄,脉象沉微迟弱,一分钟50次以上,或散乱如丝,雀啄屋漏,或脉如潮涌壶沸,数急无伦,一分钟120~240次以上,以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的

垂死病人,凡心跳未停,一息尚存者,急投本方,1小时起死回生,3小时脱离险境,一昼夜转危为安。

按现代药理实验研究,附子武火急煎1小时内,正是其毒分解的高峰。由此悟出,对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒正是救命的仙丹。我一生所用附子超过五吨之数,经治病人在万例以上,垂死病人有24小时用附子500克以上者,从无一例中毒。本方中炙甘草一味,更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方,炙甘草是生附子的两倍,足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施。

甘草既能解附子的剧毒,蜜炙之后,又具扶正作用(现代药理实验研究,炙甘草有类激素作用,而无激素之弊)。而在破格重用附子100克以上时,炙甘草60克已足以监制附子的毒性,不必多虑。经这样的改进之后,重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率,仅可达十之六、七。由于个人学识浅薄,思路狭窄,只见局部,不见整体,但着眼于“心衰”一端,而忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失,故本方的治愈率停滞在生死参半的水平,约10年之久,后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》,张氏为我国近代中西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方(山萸肉60克,生龙牡粉各30克,生杭芍18克,野台参12克,炙甘草6克)可补四逆汤之不足。其论云:……寒温外感诸症,大病瘥后不能自复(阴阳气血脱失过甚,全身功能衰竭状态)寒热往来,虚汗淋漓(大汗亡阳,气血将脱)……目睛上窜,势危欲脱(脑危象休克先兆);或喘逆(呼吸衷竭,气脱于上)或怔忡(早搏心室纤颤,心跳骤停之先兆);或气虚不足以息(呼吸衰竭)。诸症只见一端,即宜急服。

张氏认为,“凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动。肝风动,即元气欲脱之兆也。”(古人论肝,皆与高级神经活动相关,亦即现代脑危象出现前兆,为全身功能衰竭之最后转归)张氏盛赞,“萸肉救脱之功,较参、术、芪更佳。盖萸肉之性,不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者,皆能敛之”,故“山萸肉为救脱第一要药”。余师其意,于破格人参四逆汤中重加山萸肉,生龙牡,更加活磁石、麝香,遂成破格救心汤方。方中山萸肉一味,“大能收敛元气,固涩滑脱,收涩之中,兼条畅之性,故又通利九窍,流通血脉,敛正气而不敛邪气。”(此点极为重要,为古今诸家本草未曾发现的特殊功效,可适应一切心衰病人,虚中夹实的特征,对冠心病尤为重要。)用之,可助附子固守已复之阳,挽五脏气血之脱失,而龙牡二药,为固肾摄精,收敛元气要药;活磁石吸纳下降,维系阴阳。麝香,急救醒神要药,开中有补。对一切脑危象(痰厥昏迷)有斩关夺门、辟秽开窍之功。

《中药大辞典》载:“现代药理实验研究证实,小量麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭,血压下降,冠心病心绞痛发作,均有可靠疗效。”破格救心汤增强了古代四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉,使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入更使本方具备了扶正固脱,活血化瘀,开窍醒脑,复苏高级神经功能,救治呼吸、循环衰竭,纠正全身衰竭状态,确有起死回生的神奇功效。

本方功效与主治,本方可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐衄便血,妇女血崩,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽……导至阴竭阳亡,元气暴脱,心气暴脱,心衰休克,生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)。症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色晃白或萎黄,灰败,唇、舌、指甲青紫。口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神识昏糊,气息奄奄。脉象沉微迟弱,一分钟50次以下;或散乱如丝,以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症,七怪脉绝脉等必死之症;现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停,一息尚存者,急投本方,1小时起死回生,3小时脱离险境,一昼夜转危为安。

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