白某,女,18岁。2013年8月12日初诊。

主诉:月经逾3个多月未至。

患者过去月经基本正常,有时也有延后,但从没有超过1周者。患者自认为此次闭经3个多月,是因在外地上学,压力较大而且心情忧郁所造成的。曾服用益母草等中成药制剂,疗效不好,求治。

刻诊:闭经,口渴,口苦,心烦,乳房胀,纳可,手心热,正常出汗,腰酸凉,无头晕头痛,无恶心干呕,无腹痛,大便可,小便黄,舌红,舌胖大边有齿痕,苔薄白水滑,脉弦细,尺沉。

六经脉证解析:闭经,腰酸凉,脉沉,为少阴病,下焦冲任虚寒瘀滞。

舌体胖大边有齿痕,苔薄白水滑,脉弦细,为太阴水饮内停。

乳房胀,口苦,心烦,脉弦,为少阳病,气机不畅。

口渴,心烦,手心热,小便黄,舌红,为阳明病,热伤津液。

六经辨证:少阴太阴少阳阳明合病,属厥阴。

病机:冲任虚寒,气滞血瘀,水盛血虚,兼夹阳明津伤。

治疗:四逆散合温经汤:柴胡20g,枳壳20g,桂枝15g,赤芍15g,炙甘草15g,当归15g,川芎15g,旱半夏30g,麦冬30g,党参15g,丹皮15g,吴茱萸20g,阿胶15g(烊化),生姜30g(切片)。5剂,日1剂,水煎分3次服。

电话告知,服第4剂药时月经已经来了,问剩1剂药还吃不吃。我说,吃完停药,并嘱其调适情绪,生活规律。

六经方证病机辨治思路

该案证候复杂,病机多端,既有冲任虚寒,气机不畅,气滞血瘀,水盛血虚,又兼夹阳明津伤。总之,为阴阳气血不和,上热下寒,寒热错杂之证,所以辨证为厥阴病。主方用四逆散主要在于疏导少阳阳明所郁滞之气机,以利血行。

四逆散为少阳阳明合病的方子,方证病机为阴阳气机不通,有通和阴阳,透达气机之功。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中说“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”

温经汤寒温并用,组方严谨,配伍全面,方证病机为阴阳营卫不和,气血不畅,血虚血瘀,虚寒水饮,津液不足。

在该案中应用温经汤,有调和气血阴阳,温通经脉,温化水饮,养血祛瘀,兼以清热生津之功。

温经汤是中医妇科的一张调经的良方和效方,临床多用于月经病等,如妇女月经不调、带下、崩漏,痛经及更年期综合征等病证,还能以方证病机拓宽临证思路用于其他内伤杂病。

作者:毛进军

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