1 从一个案例说起

某女,50岁,1974年5月27日就诊。两腿疼痛,痠软无力,渐至不能行走已月余。患者于一个月前,因恼怒出现脘腹串痛,时轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色菱黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细….治宜疏肝解郁,宣散气血。方用四逆散加味:

柴胡9克,白芍6克,枳实9克,怀牛膝9克,甘草9克。水煎服1剂。

5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。

按语:《素问·阴阳应象大论》云:“清阳实四肢。”今阳气郁遏,不达四肢,筋脉失养,则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦,气机紊乱,则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁,加牛膝以引药下行也。

——《伤寒解惑论》

2 方证

本方所治“四逆”,缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温。此种“四逆”,与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆,必不其冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,唯气不宣通,是为逆冷”。张锡驹亦谓:“凡少阴四逆,俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而四逆者,又宜四逆散主之”(《伤寒论直解》卷5)。肝为刚脏,主藏血,性喜条达而恶抑郁,本证四逆,亦可由肝气郁结,阳郁于里,不能通达于四肢所致。另外,肝病最易传脾,脾主四肢,脾土壅滞不运,亦可导致阳气不能敷布而为厥逆。

本方所治除了“四逆”这一主症外,其余均属于或然症。由于气机郁滞,升降失调,病邪逆乱于内,故可见诸种不定之症。气滞阳郁化热,则身微热;心胸阳气失于宣通,则或咳或悸;水道失于通调,则小便不利;气郁不畅,木横乘土,则腹痛;胃肠气机不利,则泄利下重。以上或然症,以腹痛,泄利下重,较为常见。

而肝气郁结,疏泄失常,以致脾气壅滞,而成肝脾不和之证。故见胁肋胀闷,脘腹疼痛,或泄利下重。脉弦主肝郁,亦主疼痛。

因此,阳郁气滞,是本方证发病的关键。

3 药证

本证因少阳气郁,阳遏于里,不得布达所致。以四肢逆冷为主要临床表现。阳郁不伸,虽能生热,却无明显之热证,所以当平调兼顾为治。方中柴胡入肝胆经,既疏肝解郁,又透邪升阳。《本草经解》卷2记载:“柴胡清轻,升达胆气,胆气条达,则十一藏从之宣化,故心腹胃肠中,凡有结气,皆能散之”,致使肝气条达,阳郁得伸,恰对病因病机。白芍功能敛阴养血,以养肝体,助肝用。枳实苦降辛行寒清,具有下气破结泄热之功。《神农本草经》谓其“除寒结热”,“利五脏”;《名医别录》认为其“破结实,消胀满”,既助柴胡调畅气机,又合白芍调理气血。甘草一可调和诸药;二可益脾和中,以扶土抑木;三可缓急以助白芍止痛。综观全方,柴胡配芍药一散一收,一疏一养;伍枳实一升一降;柴胡、芍药与枳实、甘草,亦肝亦脾,亦气亦血,配伍严谨而精妙。

本方虽是四味药的小方,其内又包含数个小方:芍药+甘草(芍药甘草汤),主养血柔肝止痛,为张仲景的解痉止痛的特效方;枳实+芍药(“枳实芍药散”主妇人腹中挛痛),主理气柔肝止痛,也是张仲景治疗治疗痉挛性疼痛的常用组合。柴胡加甘草(小柴胡汤的方根),主疏肝解郁,透达郁阳;

本方有必要与同作为柴胡剂的小柴胡汤作一比较。两方同为和解之剂,均以柴胡为材,但小柴胡汤中柴胡配黄岑,外解内清,作用较强;四逆散则柴胡与枳实相合,重在调畅气机、疏肝理脾,缓急止痛。此外,小柴胡汤用人参、甘草、大枣益气扶正,半夏、生姜降逆止呕;四逆散用芍药药、甘草养血健脾,缓急止痛。所以,小柴胡汤为和解少阳的代表方,四逆散则为调和肝脾、缓急止痛的代表方。

3 疾病谱

四逆散是经方中运用广泛的方子,其所治之病涉及多个系统。如消化系统的胃炎、胃溃疡、膈肌痉挛(呃逆)、胆囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股沟斜疝、过敏性肠炎、结核性腹膜炎;呼吸系统的肺结核咯血、支气管哮喘、急慢性支气管炎;泌尿生殖系统的阳菱、附件炎、急性膀胱炎、月经不调、遗尿、睾丸炎、乳糜尿、输卵管阻塞、子宫脱垂、不孕;神经系统的肋间神经痛、癫痫、外伤性头痛、发作性痴呆症等,涵盖了内外妇儿诸科,虽为小方,其用却不小。

四逆散治疗范围如此广泛,那么其辨证要点又是什么呢?如何掌握其运用要领呢?黄煌老师将本方的使用要点总结如下:

其一,四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病。这类疾病多见于“柴胡体质”者,疾病的发作多与情绪紧张有关。其方证之“四逆”,即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷,但多伴有手心汗出,但多精神饱满,症状阵发性反复性出现,这是与四逆汤证最大的区别。方中柴胡疏肝解郁,具有镇静作用。

其二,四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病。原文或然证中有“腹中痛”,桂林古版《伤寒论》中柴胡芍药枳实甘草汤方条文又有“胁下痛”的描述。方中用芍药甘草积实,有芍药甘草汤和枳实芍药散之义,均有缓急止痛作用。因此认为本方为解除痉挛、急迫、疼痛之方。所主之疼痛,不局限于腹中痛与胁下痛。所主之痉挛也不限于胃肠痉挛,“四逆”即是血管痉挛,哮喘即是支气管痉挛。所主之急迫,菌痢的里急后重是急迫,尿路感染的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅感,不尽感又何尝不是急迫!

其三,四逆散治疗多为平滑肌疾病。不管是胃肠病,还是血管病、支气管病乃至子宫疾病,共同的病理解剖学属性都是平滑肌病变。平滑机的收缩与舒张极易受情绪影响,很容易出现痉挛状态,这种痉挛状态的反复发作,与柴胡证“往来”的特征相-致。 当然,也不能完全排除骨胳肌病变,只不过不是治疗的主流罢了。

4 答疑

关于本方所用枳实,到底是枳实还是枳壳?

后世枳实、枳壳多区别应用,其主治功用略有不同。然本方中枳实却非今之枳实,而是枳壳。明确这一点,有助于加深对本方原意的理解和灵活运用。沈括在《梦溪笔谈》中指出:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,故《本草》(指《神农本草经》,下同)亦只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳,主疗各有所宜,遂别出枳壳一条,以附枳实之后。然两条主疗,亦相出人。古人言枳实者,便是枳壳,《本草》中枳实主疗,便是枳壳主疗。”黄煌老师也赞同此观点,此说有待进一步证实。

名家注选:

柯琴:“少阴病四逆,泄利下重,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛者,此方主之。少阴为水火同处之脏,水火不和则阴阳不相顺接。四肢为阴阳之会,故厥冷四逆有寒热之分。胃阳不敷于四肢为寒厥,阳邪内扰于阴分为热厥。然四肢不温,故厥者必利,先审泻利之寒热,而四逆之寒热判矣。下利清谷为寒,当用姜、附壮元阳之本;泄泻下重为热,故用白芍、枳实酸苦涌泄之品以清之。不用芩、连者,以病于阴而热在下焦也。更用柴胡之苦平者以升散之,令阴火得以四达;佐甘草之甘凉以缓其下重。合而为散,散其实热也。用白饮和服,中气和而四肢之阴阳自接,三焦之热自平矣。此症以泄利下重,知少阴之阳邪内扰于阴,四逆即非寒症矣。四逆皆少阴枢机无主,升降不利所致,只宜治下重,不须兼治诸症也。仲景因有四逆症,欲以别于四逆汤,故以四逆散名之。”(《伤寒来苏集.伤寒附翼》卷下)

秦伯末:本方主治传经热邪、阳气内郁的四肢厥逆证,故取四逆为名.由于柴胡与枳实同用,能升清降浊;白芍与枳实同用,能流畅气滞;白芍与日草同用,又能缓急止痛,总的功能, 疏肝理脾,调气去滞,故亦常用于肝病:后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认为一般肝病,与其用小柴胡沥,不如用四逆散:既能针对疏肝,又无壅滞的流弊。” (《谦斋医学讲稿》)

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