姓名:朱某某 性别:男 年龄:60岁 2020年5月2日

初诊主诉:左膝关节肿痛10天,加重1周现病史:患者左膝关节肿痛10天,加重1月,经介绍来门诊就诊。

刻下症: 左侧膝关节酸痛,活动受限,屈伸困难,局部怕冷怕风,双下肢沉重,口干,不口苦,睡眠可,饮食可,胃脘痞满感。大便有便不净感觉,怕热,头颈出汗多,脾气急。

查体:身材魁梧,按之心下满痛,左侧膝关节肿胀,内外膝眼消失,皮温稍高,皮色不红,舌质红,苔白腻偏厚,舌体胖大,有齿痕。脉弦滑。

方证辩证:

四妙丸出于清·张秉成《成方便读》。苍术、黄柏所组成的二妙散一方,最早见于元代危亦林所著《世医得效方》卷9的“脚气”门中,名苍术散。

朱丹溪·《丹溪心法》卷4中,以二妙散改为二妙丸,加牛膝、薏苡仁而成四妙丸。主治:“治筋骨疼痛因湿热者。有气加气药,血虚者加补药,痛甚者加生姜汁,热辣服之”。

四妙丸方证为:湿热下注引起的两足麻木,下肢痿弱,筋骨疼痛,足胫湿疹痒痛。本案患者左侧膝关节酸痛,肿胀,内外膝眼消失,皮温稍高。局部怕冷怕风,双下肢沉重,口干,符合四妙丸方证,故方证辨证为四妙丸证。

《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》记载:“伤寒发热,汗出不解,心下痞鞭,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”

《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》记载:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”大柴胡汤的方证为:面色偏红,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,胸腹胀硬,按之心下满痛,大便干结或胁热下利,苔黄,脉弦而有力。

大柴胡汤最主要的方证是口苦,大便干或按之心下满痛者。本案胃脘痞满感,大便有便不净感觉,怕热,头颈出汗多,脾气急,身材魁梧,按之心下满痛。符合大柴胡汤方证,故辨证为大柴胡汤证。

诊断:膝关节痛、四秒丸证、大柴胡汤证

治疗:北柴胡20克 大黄7克 麸炒枳壳20克 黄芩10克 姜半夏20克 大枣10克 生姜18克 白芍15克 黄柏15克 生薏苡仁30克 苍术15克 川牛膝15克 泽兰30克 夏枯草30克 豨莶草30克 丹参30克

7剂,200ML开水冲服,每日一剂,早晚饭后半小时分两次服用。

2020年年5月10日 复诊:膝关节疼痛减轻60%,活动明显较前灵活,双下肢乏力减轻,口干减轻,大便通畅,每天一次,不干不稀。疗效满意,守方续服7剂。

按语:膝关节肿痛多有寒、热两症,热者多为湿热下注,以肝胆湿热、或者肝郁脾虚、胆热脾寒等症,临床多根据大便症状不同,以柴胡剂合四妙丸为基础加减,疗效满意。本案患者膝关节肿胀,加夏枯草除脚肿湿痹《本经》;泽兰除四肢浮肿,骨节中水《本经》;丹参以益气活血《本经》;豨莶草除骨痛膝弱《本草綱目》。四药合用,加强四妙丸祛湿消肿之功。

作者:朱国庆

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