补阳还五汤治疗中风案

史某,女,76岁,面白略胖而虚,虚汗较多,肌肉松弛。2011年9月3日初诊。

头晕、前额痛五六年,全身发麻,左侧上下肢体麻木明显,右侧脸易汗出,左侧不明显,纳可,眠可,二便调,不乏力,有时口干,舌光红无苔,自述有老胃病,脉沉偏弱,左脉细弦。自诉心脏不好,曾因心肌缺血而住院治疗,现无胸闷。患者于1年前曾做脑部CT,未发现问题。根据患者的情况,诊断为中风或中风先兆,故按中风论治。疏补阳还五汤加味:黄芪50g,桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,生地10g,赤芍10g,地龙10g,石斛10g。6剂,煎服,每日1剂。

9月11日二诊:头痛头晕、全身发麻均见轻,胃纳较前增加。患者对中药的疗效颇为满意,要求进一步治疗。上方去生地,加蜈蚣2条,改黄芪为60g,继服6剂。

9月17日三诊:头晕、全身发麻进一步减轻,但仍存在。舌仍少苔,裂纹明显,纳佳。仍疏补阳还五汤加味:黄芪100g,桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,地龙10g,石斛20g,沙参10g,麦冬10g,威灵仙15g。6剂。患者未再来诊。

按:患者CT检查未发现病灶,但从患者的表现来分析,左侧肢体麻木,右侧脸部易汗出,乃典型的中风症状。临床上,西医的检查呈阳性者,患者的症状不一定重,甚至不出现任何症状。相反,有时患者的症状已经非常明显,但再做检查,却查不到病灶。所以,至今西医无论多么先进的检查,都叫辅助检查。最后做出诊断的,是医生,是人,而不是机器。中医、西医相比,中医更强调整体的人,这个整体的人既包括患者,也包括医生。

此患者偏胖而虚,易于汗出,为黄芪证,故疏补阳还五汤。又因患者胃纳并非很好,所以首诊黄芪量仅50g。当时考虑到:患者药后若胃纳下降,黄芪量减或停,若纳佳,则须加量以补气活血。三诊时纳佳明显,故用黄芪至100g。方中地龙、蜈蚣、威灵仙均取其通络之功也。因患者舌光红无苔,略显胃阴虚之象,故加生地、石斛等以养胃阴。若患者再进一步治疗的话,黄芪的用量当在120g,甚至有可能用更大的剂量。

葛根黄芩黄连汤治疗脑血栓案

张某,男,50岁,山东胶州人。2012年2月23日初诊。

患者为农民,形体中等偏实,面色暗红,面部血丝明显,2年前做CT,提示脑血栓,时常头晕头胀,血压正常,当地中医辨证为肝阳上亢,给予羚羊角片,症状能够暂时缓解,发热时,服用解热止痛片能够缓解。刻诊:面暗红,头晕头胀,烘热汗出易出,眠多无梦,饮多(患者喜饮茶,可能与其习惯有关),纳可,舌质红,脉可,大便易稀。患者因脑血栓而心事颇重,担心半身不遂。因患者无家族史,嘱患者不必过分担心。予葛根黄芩黄连汤加味,处方:葛根30g,黄芩10g,黄连5g,甘草5g,干姜20g,大枣20g,川牛膝15g。10剂,每日1剂,分2次服。服药期间,忌茶。3月21日反馈,诸症消失。

按:患者头晕头胀,羚羊角片能够缓解,因羚羊角具有平肝潜阳作用,所以很容易诊为肝阳上亢。由于患者面暗红、血丝明显,易于烘热汗出,舌质红等,说明热证明显,需要清解里热,黄芩、黄连之类可用。葛根对血栓具有治疗作用,故加用葛根。三药组方再加甘草,即《伤寒论》之葛根黄芩黄连汤。由于患者易于烘热汗出、头晕等,乃火热上攻所致,故配伍川牛膝以引血下行,并能活血祛瘀。加入干姜、大枣是为了调和黄连的苦寒之性。此外,葛根不仅能够缓解血管病变,由于葛根具有升阳止泻之功,所以,对于患者的大便易稀也有治疗作用。

假如患者出现口苦、大便易干等,此属少阳阳明合病,笔者可能会处以大柴胡汤合三黄泻心汤,该方证在临床上也比较常见。

葛根汤加味治疗双手麻木案

谭某,女,54岁,清洁工,形体中等略胖,方脸,面黄白。2011年10月8日初诊。

右手麻木2个月余,左手亦麻木,晚上睡觉后麻木加重,白天亦麻木,但较轻。汗出无异常,自述干活时可有汗出,不干活则不出汗。二便调,眠纳均可。舌质淡红,苔薄白,有齿痕,脉沉。血压正常,颈椎未检查,但无颈项强直或疼痛。其父曾患中风。1周前曾就诊于某中医,云其不治可能会得中风病,遂因害怕而来诊。

因该患者有中风病家族史,故嘱患者注意血压,调节起居,并进行治疗。处方:生麻黄10g,肉桂10g,葛根60g,白芍10g,赤芍10g,木瓜20g,威灵仙10g,鸡血藤30g,甘草10g,红枣10g,干姜10g,姜黄10g。4剂,煎服,每日1剂,饭后服。嘱药后取汗,以遍身微汗为宜。

10月15日二诊:患者第1剂盖被发汗,效果不甚明显,第2剂未取汗,第3、第4剂均在服药后干活时出汗较多,汗出后身体轻松。现左手已不麻木,右手麻木明显减轻。舌脉同前。患者自述曾于饭前服过一次药,药后饥饿感明显,胃部难受,饭后服药则无明显不适。而且睡眠较以前更好。

遂疏二方:

方一供前三天服用:一诊方去麻黄,加丹参30g,生地10g,当归10g。3剂。煎服,每日1剂,服药后不须发汗。

方一服完后接着服一诊方3剂,服药后发汗为宜。

并嘱如果病愈,不必再来诊治。

10月22日三诊:患者右手拇指桡侧仅有2cm长的部位有麻木感,其余无明显不适,不再要求治疗。这次介绍来一患者。

10月29日又介绍来一患者。同时要求对2cm长的麻木部位进行治疗,纳佳、眠佳。遂疏小续命汤:麻黄15g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,干姜10g,石膏15g,当归10g,川芎10g,人参6g。4剂,每日1剂,药后取汗。

11月19日,其工友来诊,经询问,患者服用小续命汤后有小效,但因经济原因,加上手指麻木已经很轻,所以患者不想再进行治疗,故未再来诊。

按:按南京中医药大学黄煌教授的理论,麻黄体质患者大多壮实,该患者虽然属保洁工,但其体质并非壮实。适应含麻黄的葛根汤来发汗,患者当属无汗。之所以给该患者葛根汤,是因为该患者没有明显的汗出,不是麻黄的禁忌证。笔者运用葛根汤加味治疗手臂麻木已经属于常规方法,不管是脑血管病,还是颈椎病,都可以应用。

此外,笔者还想说明的是,治疗易汗出的颈椎病,常用桂枝加葛根汤;治疗不易汗出的颈椎病,常用葛根汤。无论是哪一种情况,葛根必须重用,其量多在50~100g,还常加木瓜、威灵仙、鸡血藤、丹参、姜黄等,疗效确切。还要注意的是,药后取汗,这一点很关键。笔者通过临床发现,麻黄配方在前3剂具有发汗作用,随着服药时间的延长,麻黄发汗力减弱,甚至不能将汗发出来。但经过几天的休整之后,再次服用麻黄剂,仍然具有发汗作用。所以,本案例在第二诊中,前3剂未用麻黄剂来发汗,后3剂发汗,不仅具有发汗作用,其效果亦著。

桂枝茯苓丸加味治疗高血压病案

陆某,女,62岁,面色黄白而润泽,形体偏胖,肌肉结实,身高162cm,体重71kg。2013年4月22日来诊。

右下肢麻木3个月,发凉,有时疼痛,1个月前去医院检查,诊断为腰椎间盘膨出。刻诊:右下肢麻木,发凉,腰不痛,下肢皮肤白润,无水肿,上下楼和坐电梯时均易头晕,易于汗出,口唇发暗,口不苦,纳眠均可,二便调,舌苔腻偏黄,脉滑有力。患者无高血压病史,今日血压180/100mmHg。处以桂枝茯苓丸加味:桂枝30g,茯苓20g,桃仁15g,赤芍20g,牡丹皮20g,石斛30g,川牛膝20g,丹参30g,葛根50g,川芎20g,石决明80g。6剂,煎服,每日1剂。因患者无高血压病史,嘱其暂时不必服用降压药,须每日测量血压1次,连续测1周,进行密切观察。如果服药后血压没有明显改善,则改服西药控制。

5月25日反馈,上方降血压的效果非常理想,服药第3天血压即降至140/90mmHg,后来多次测量血压,一直为140/90mmHg。

服用上药后,右下肢麻木不仅没有改善,反而加重,遂到医院检查,腰部CT显示:腰椎管狭窄,医生建议手术治疗,笔者也建议手术。

按:患者就诊时的主诉是右腿麻木,麻木的机理与疼痛的机理相似,均为气血不通所致。导致气血不通的因素很多,如瘀血、痰湿、水湿、湿热等均为常见病因。该患者口唇发暗,为瘀血所致。故以桂枝茯苓丸为主方,方中石斛能够补肝肾强腰膝,《药性论》载其“主治男子腰脚软弱,健阳,逐皮肌风痹,骨中久冷,虚损,补肾积精,腰痛,养肾气,益力”,《日华子本草》载其“治虚损劣弱,壮筋骨”,黄煌教授自拟四味健步汤,由石斛、牛膝、丹参、赤芍四药组成,治疗下肢瘀血为患的病证如膝关节肿痛、骨质增生、各种腰腿痛等,屡有效验。《神农本草经》(以下简称《本经》)载葛根主“诸痹”,痹的机理与麻木的机理相同,川芎为活血要药,二者均能够改善血液循环。重用石决明以平肝潜阳降血压,药理研究发现,石决明具有持久而较强的降血压作用。

一般认为,高血压主要表现为头晕、头痛,与中医肝阳上亢的临床表现相似,故多从肝阳上亢论治,天麻钩藤饮、镇肝息风汤等均为常用方。而笔者认为,高血压的发病机制是气血不通所致,要想从根本上控制血压,必须畅通气血。而引起气血不通的病理因素很多,故在辨证处方的基础上,再重用石决明,能够达到标本兼治的目的。

其实,该患者就诊时的主诉是右腿麻木,而不是高血压,通过辨证分析,其右下肢麻木与高血压的发病机理是相同的,即均为瘀血所致,故以活血为主要治法。然而腰椎管狭窄并非中西药物能够改善或治愈的,手术为最佳选择。可见,临床治病时,明确诊断至关重要,直接关系到治疗手段或治疗方向。

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