原题:胡希恕解惑温病

作者:冯世纶

时间:2020-07-09 

来源:中国中医药报4版

每当传染病如流感、SARS、H1N1、新冠状病毒肺炎等流行,中医界即有温病、伤寒之争。溯源经典,学习胡希恕先生对温病的相关论述,并通过临床体悟似有所获,小记如下。

《伤寒论》中的温病

《汉书·艺文志》有“经方者……医经者”的记载,明确中医自古即有两大理论体系。

第一次听经方家胡希恕教授讲温病,是1966年冬,当讲到《伤寒论》第6条时,说道:“这个病,也是头项强痛,也是脉浮,很像太阳病,但是主要症状是渴,是一个里热证的表现。……上文‘名为中风’‘名曰伤寒’,这条‘为温病’,是相对于太阳病而言的,而不是太阳病证,是另一种病,即是温病,就不能根据太阳病的方法来治疗了,就不能发汗了,里热是忌发汗的。若误认为是太阳病而发汗,最伤人津液,此时越发汗则越热,如同烧水,本来壶在炉子上就热,如果再一撤这水,就会热得更快。”

胡希恕强调,温病是里热证,即是阳明病。这是经方家对温病的定义、概念,是根据症状反应,即“发热而渴,不恶寒者,为温病”来认定。不同于医经家以受了热邪、温邪的病因来判定。

对温病是如此,对伤寒、中风亦是如此。在讲解《伤寒论》前3条时,胡希恕特别强调:中风、伤寒是症状反应证名,而不是病因病名。他批判王叔和、成无己用医经注释,认为“中风是中于风”“伤寒是伤于寒”“温病是伤于热、伤于温”的看法。对比医经(《内经》《难经》)与经方(《伤寒论》)有关伤寒、温病的论述,可看出其概念有根本不同。章太炎也认为:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也。”

胡希恕提出经方的温病是症状反应证名,不同于医经的病因病名。这对认识仲景书(王叔和改名为《伤寒论》)理论的实质很有帮助。从中医发展史来看,《伤寒论》本是经方医学代表著作,它是自上古神农时代治疗常见病,包括急性病、慢性病、传染病等的经验总结,治外感亦治内伤,治伤寒亦治温病。

2009年北京出现H1N1疫情,我们用张仲景之法治疗很多例患者,皆很快治愈,典型病案如下:

冯某,男,10岁。患H1N1。初诊:2009年9月24日,全班39人,发烧21人,故停课回家休息。中午无明显不适,晚上出现发热,伴咽干,服白加黑一片,大汗出而热不退,昏睡一整天,体温为39~39.5℃,汗出多,口干思饮,不欲食,仅欲食西瓜,晚7点体温39.4℃,苔白腻,脉弦滑数。

六经辨证属阳明太阴合病,辨方证为白虎加人参苍术汤证。

处方:生石膏100克,知母15克,炙甘草6克,苍术10克,人参10克,大米1小撮。

20点服1煎,1小时后,体温降至38.8℃,第二天体温恢复正常,因有咳嗽吐痰,予以半夏厚朴汤加味2日愈。

《温病条辨》之温病

对《温病条辨》的总体评价

《温病条辨》为清代吴瑭所著,是中医学文献中一部比较系统的温病学专著,它的问世,标志着温病学理论的进一步成熟,更为发展和丰富中医学做出了贡献。因此,中医界一些人认为,本书是中医必读书之一,与《内经》《伤寒论》《金匮要略》并称为“四部古典医籍”,并作为高等院校必修课程。胡希恕认为,这是不对的。其一,《温病条辨·原病篇》多断章取义,不能自圆其说。如再阅读《增补评注温病条辨》一书,自能明了。其二,《温病条辨》目无法纪,上焦篇第四条:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之……”其引用的桂枝汤方中,桂枝与芍药用量比关系是6∶3,与张仲景桂枝汤中,桂枝与芍药的3∶3大相径庭,当为桂枝加桂汤。如此等等。

因此,胡希恕曾说:“《伤寒论》虽有太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病的条文,但吴鞠通今肆改原文,捏造桂枝汤主之,实属诬古人而误后世。”“若太阳病,发热而渴者,乃温病的特征,亦既有表、复有里的热候。如更进一步,热迫汗出而脉洪大,更是热盛之象,正须大清其热,即银翘散亦未可为治,桂枝汤如何可用?”在此,胡希恕用张仲景的学术思想批判了吴鞠通的错误,同时亦阐明经方的概念和治疗原则。

《温病条辨》不遵仲景法

吴鞠通的温病条辨不重视六经,使临床辨证难以把握,故胡希恕注解《温病条辨·上焦篇》第一条时写道:“阴阳六经者,病变之规律;随证治之者,医疗之大法。温病之名类虽多,要不外夹风、夹湿、多热、多燥之变,谓为超出阴阳六经,是谁能信?三焦名篇,立异而已。治温病固不得死守伤寒方,但何得不遵伤寒法?所谓法者,别阴阳,明六经,辨证辨脉,适宜的制裁方药之谓。证脉适应,用伤寒之方不为过,方证不适应,即本书之方亦有害而无益,后世以方为法,著者故有此论。”

“以方为法”,即临床凡见一病,即祈求一方一法一药或秘方治疗或专病专方治病,即不重视六经。经方的治病方式方法,不论何病,皆是依据症状反应,先辨六经,继辨方证,做到方证对应。因此,胡希恕对以方为法进行批判,于《温病条辨讲义·序》中写道:“盖疾病之种类至多,为病的证候至变,若尽病尽证的各立一方,亦势有所难能。但为精究仲师之法,辨证平脉,以别阴阳,以分六经,以厘定方药,则万病之治,亦复何难之有!若不深其法,而只泥守其方,生吞活剥,不知制裁,如何不自误而误人!”“精究仲师之法”“深其法”,即指重视六经理论、治病先辨六经;“只泥守其方”,即只注重辨方证,不先辨六经,不但临床疗效多有失误,而且还会贻误后人。此屡体现于临床会诊中。

吴某,男,22岁。初诊日期1959年12月15日。发热恶寒两天,伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经X线检查:为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。

前医辨证为:风温袭表,治以辛凉解表、清热解毒。先以桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等一剂,服后汗出热不退。患者特请名老开方,仍遵继用辛凉解表之药,处方:银花、荆芥、薄荷等,急煎服,服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查:白细胞8100,中性70%。14日静脉输液用抗生素,当夜高烧仍不退,体温39.4℃,并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等,服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。遂请胡希恕会诊。

症见:晨起体温38.2℃,下午在39℃以上,呈往来寒热,并见口苦、咽干、目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数。据症状反应:少阳阳明合病。病机:证属表已解,连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明,辨证为小柴胡加生石膏汤方证。

处方:柴胡25克,黄芩15克,半夏15克,生姜15克,党参15克,大枣四枚,炙甘草10克,生石膏100克。

服1剂,后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎25克,服1剂。17日诸症消,体温正常。12月22日(1周后)X线检查:肺部阴影吸收 。

胡希恕讲解本案时指出:本案为少阳阳明合病,少阳、阳明不可发汗,时方、温病派受吴鞠通影响,不重视辨六经,不遵仲景少阳不可发汗、阳明不可发汗之训,只困守辛凉发汗、清热解毒,大伤津液,故热不退而更高。

只重病因辨证不可取

吴鞠通《温病条辨》以上、中、下焦分篇,每篇皆以风温、温热、温疫、湿毒、冬温,或以暑湿、秋燥、寒湿等为纲论述,在卷一后又特加《补秋燥胜气论》篇。很明显,全书注重以病因论述温病。

胡希恕强调,疾病的发生,决定因素不是外因,而是外因和内因的相互作用。在讲述辨证施治的实质时指出:“以基本不同的疾病,而竟有六经八纲一般的规律反应,若在机械唯物论的病理学家们看来,未免是咄咄怪事,但唯物辩证法认为,外因是变化的条件,内因是变化的根据,外因通过内因而起作用。患病机体之所以有六经八纲一般地规律反应,主要的原因不是来自疾病的外在刺激,而是来自机体抗病的内在作用”。

对吴鞠通以病因辨证,胡希恕注解时每每指出其弊端,不是仲景所守。尤其是对《补秋燥胜气论》一篇进行严厉批判指出:“六气虽可为发病的诱因,但非致病的要素,若执运气以释病理,以讲方治,实属无稽之谈。具有科学基础的西医,一望而知其非,如何学习得了?仲景《伤寒论》,虽非括尽一切外感,但亦不只是今世所称之肠伤寒。盖古人掌握不了病原体,虽欲单论伤寒一病,亦势所不能。并所谓伤寒,亦非如后世寒水胜复的病,不得以此诬仲景”。“诬仲景”,是概指以病因注释《伤寒论》,《伤寒论》是治外感而不能治温病等错误论调。

章太炎是最早站出来批判以运气注释仲景书者,他于《伤寒论今释·序》指出:“假借运气,附会岁露,以实效之书变为玄谈,则张志聪、陈念祖是也”。并愤慨痛斥,谓运气的加入是中医的劫难:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难。一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫;次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难。”“理学家玄空推理。”是指魏晋南北朝,以何晏、王弼为首的倡玄学、运气的唯心形而上学思想,其核心思想是,只强调事物的外因,不重视事物的内因,这些思想的加入形成中医劫难。胡希恕严厉批判吴鞠通,正是指明他没逃脱其劫难,远离了仲景医学,对中医理论造成混乱。难怪陆渊雷感叹:“温病之说,最缴绕而最无理,至今为中医学进步之大障碍。”

批判过用“三宝”

吴鞠通于《温病条辨》论述了局方至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸等方的应用,后世称之为“三宝”。胡希恕认为根据症状反应适证应用不失为良方,但吴鞠通过度宣扬其功能,给后世造成不良影响。

如于《温病条辨·上焦篇》第十六条局方至宝丹方论:“此方荟萃各种灵异,皆能补心体,通心用,除邪秽,解热结,共成拨乱反正之功。”胡希恕注解到:“神昏谵语,乃病毒波及大脑所致,清宫汤、牛黄汤、紫雪丹、局方至宝丹等均属对证良药,不过仍须详查全面脉证,审其虚实,而处以白虎、承气等法,反有捷效。”

对滥用安宫牛黄丸与以批判,在注解《温病条辨·上焦篇》第三十一条时指出:“不必问燥屎有无,法当急下。实无用安宫牛黄丸或紫雪丹之必要。后世一遇神识欲昏,不究脉证,一意乞灵于牛黄、犀角等珍贵药物。假如不效,医家病家无不认作天命,毫不知悔,殊属可叹。”强调要重视六经辨证,不能只泥其方。

胡希恕写这一段注解是有深刻的亲身经历,并于1983年写成治《验回忆录》:“吾儿4岁时,一日发微热,不欲食,适我外出,祖母与安宫牛黄丸,次日即昏迷不知人,发高烧无汗而喘,脉浮数,面红皮下隐隐有红疹,知为凉药所误也。其舅高润峰正于同善堂学中医,乃请医校老师数人会诊,认为麻疹重证,拟方不外清热解毒之品。私与润峰商议,无汗而喘明系表实,不用麻黄如何以治?因与麻杏石甘汤,以无汗减石膏用量,服后汗出疹透遂愈,可谓幸矣。”

这里不仅是滥用安宫牛黄丸的教训,更是在显示辨六经的重要性。仲景书的六经理论,是临床经验教训、治病规律的总结,其中总结表里合病、并病时的治疗原则,胡希恕总结称之为“定法”,不能违反。仲景书再三强调:“病发于阳而反下之,热入里因作结胸”,病由表入里而危及生命,本案正是表证未解,而误用安宫牛黄丸治里,使病转危重,幸亏遵仲景之法,先辨六经,继辨方证,转危为安。

与此相类的事件是近代频发的清开灵输液反应,西医往往注重致敏物,而经方却以仲景之道分析,其违反了《伤寒论》第131条的“定法”,即太阳阳明合病有表证时,过早的应用了治里的药。

解惑小记

学习胡希恕先生对温病的论述,有两大收获。

第一,明确了温病概念,且明确仲景书经方的温病、伤寒与医经的温病、伤寒概念根本不同。

第二,对《温病条辨》有了进一步认识。《温病条辨》是中医学文献中一部比较系统的温病学专著,为发展和丰富中医学做出了贡献。因主用病因辨证,可知它是由医经发展而来,而不是发展了仲景学说。因主用病因辨证,舍弃六经辨证,书中有些论述,违背了中医理法方药规矩准绳,故胡希恕认为该书不能作为中医的必修课,但可以作为中医温病学的参考书。

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