非常感谢雒晓东教授给我这个机会,今天下午跟大家一起互相学习。我是79级的,84年毕业于甘肃中医学院,后报考广州中医药大学研究生,于广东省中医院工作,在中医这个行当上摸爬滚打了近三十年。我自己非常喜欢中医,中医是中华民族遗留下来具有鲜明特色的文化遗产,确实能帮到人的医学,即《伤寒论》中“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全”。

下面我讲课的内容是四逆辈的临床运用体会。这个题目是老生常谈,很多教授、专家体会比我更深。中医各有各的特色,发展是一个方面,更重要的是继承。现在继承还是差一些,把中医继承的工作做好了,那中医的发展指日可待。

所谓四逆辈,是《伤寒论》中讲的四逆、理中、附子等方。《伤寒论》第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”已经明确讲到应用四逆辈治疗的原则,即脏有寒者,用温法治疗。《医宗金鉴》注解:“四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。”

四逆汤原文用量:附子一枚生用,炙甘草二两,干姜一两半。这个用量目前是有争议的,《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》提到汉代度量衡与现代度量衡的区别,现代用量过于小,李可老中医用大剂量治疗急危重症,他认为一两相当于10余克。所谓四逆,四肢厥逆,即手脚冰冷。临床上有阳气不足,阳气不能达于四末所致四肢逆冷;也可见到阳伏于里,不能外发,即阳郁于内而致四逆。其中,阳郁于内的四逆散证比较少见。

四逆汤是治疗寒证的总方,予以适当的药味加减及药量加减,可以用于心肝脾肺肾的寒证,是回阳救逆、温中散寒之剂。但凡阳虚汗出,阴寒下利,脉微欲绝,四肢厥逆等皆可用之。

我的老家是甘肃,毕业后分配到所在地区的人民医院中医科工作,当时刚刚成立的中医病房,与西医儿科合一块。住院部就我一个医生,主任兼顾住院部及门诊部,所以病房主要交给我。我一个人管7~12张床,什么类型的病人都收,那段时间给我提供了很好的机会。

1992年我已经工作六七年,秋初下乡支援公社卫生院。当时住在卫生院旁,某深夜有白姓村民叩门求救,说其子客外夜归,途中淋雨,夜半腹急痛难忍,呼我救急。及至,病人已不能言语,寒战不已,汗出如雨,面色青灰。诊其脉,六脉皆沉伏不见,手足逆冷。我看到他家里挂着结婚照片,问他父亲,知道他新婚不久,我想起北京一个医生,叫冷方南,他当时写了本关于夹阴伤寒病的书,述及新婚房事受冷后突发的腹痛。病人势将脱阳,我用冷先生的方法以艾条灸关元、脐中,约半小时后,病人腹痛渐缓,冷汗稍止,急处以四逆汤原方,剂量已记不清了。病人服后汗收,脉就出来了,我瞩其小心护养,夜半2点多我才回去。

中医在治疗急危重症方面的功效是非常明显的,只是现在没有这种条件给中医去处理,所以大家看李可老中医写得好,病人治疗效果好,但是到了临床上不敢用,因为临床上没有这个环境及条件,所以李可老中医是前无古人,后无来者。

当然有个别的例子,在广东省中医院的时候有个病人患有糖尿病、高血压、冠心病,当时已经是临出院,血糖控制得很好,出院前一天大便时突然在厕所晕倒了,面如青灰,四肢发冷,冷汗淋漓,护士马上通知医生,医生就说马上做心电图,上抢救车,当时我一看,马上说开李可老中医的破格救心汤,马上抓药煎药,边煮边喂,他们还在那做心电图,一会病人就汗止身温了,还没来得及用西药。

中医就是这么快,一判断就是个脱症,那做了心电图再用药就迟了。但是像这种情况不多,因为现在医疗环境不好啊。我在农村就可以放手治,为什么?当时就那么个环境,你把病人往哪里送?还没送到上级医院病人已经不行了,那就得用中医的方法。所以对于中医,我们要自信,古人写了无数的中医书,很多被淘汰了,现代出版的书很多,但很多是东抄抄西抄抄,能流传下来让大家仔细去看的不多,为什么?得有价值才能流传。

古人流传下来的东西是用生命去实践换来的。清代陈亮斯曰:“凡骤中者,邪气虽盛,而正气初伤,急急用温,正气尤能自复,未可急称死证,不必久病而忽大汗、大下,阴阳脱而死也。”像第一个病案中病人年轻骤得寒病,正气初伤,用四逆汤回阳救逆,故易愈。

干姜附子汤:附子一枚生用,干姜一两。为四逆汤去甘草,适用于四逆汤证之较急者。甘者,缓也。去了甘草,方中温中散寒祛邪的力量更专更强。附子生用其力更猛,不用甘草其力更专。甘草号称国老,方中加之,使凉药不至于过凉,热药不至于过热。顾名思义缺点也是缓,缓其性也。

某男,年四十,六天前感冒,经治后诸症减,然咽痛不除,服西药抗生素,咽痛不减反增,甚则不能进食,喑哑。看到这,我们临床很多医生都会认为嗓子痛是多火,很多人都会给他用点凉药。往下一看,其人面色苍白,身冷恶寒,口淡不渴,不思食,微咳,少许白色痰。查咽部不红肿,扁桃体不大。舌淡、苔白,脉沉紧。中医辨证四诊合参,非常重要。察色按脉,先别阴阳。另外望而知之,谓之神。不是只望了就知道生死。具体是医家可以从你的形体样貌动作看出阴阳的基本属性。

面色苍白少华等肯定属阴证,且咽部不红肿,结合舌脉,证属阳虚感寒,滞结于咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳散寒,投干姜附子汤两剂,久煎频服。药后病人咽痛大减,已能进食、言谈,遂告痊愈。

类似病例临床上并不少见,但我们现在学的西医内容过多,养成了头痛治头、脚痛治脚的坏毛病,喉咙疼就要消炎,木蝴蝶、玄参、牛蒡子、石膏等都上。一个跟了我很久的类风湿病人,以前看了很多医生,西药也吃了很多。她的脉左右均较大,重按力量不足,偏数,关节白肿无痛,右侧膝关节局部稍微热一点,疼痛厉害的时候下不了床,经别人介绍来我这看。她吃过很多种中药,清热利湿的、养阴的、祛风除湿止痛的,西药也用了很多种,但是疗效不好。

我仔细问她,她有两个孩子,后面又怀孕,不得已打掉一个,流产过程大出血很严重,输血后抢救过来的。我恍然大悟她脉大无力的原因,阴血损伤,但面色白,汗出很多。我去了香港她也一直跟着治,吃着中药效果很好,西药也已经停了。前段时间我看她膝关节有点热感,舌苔较厚,夜间口干,咽部有灼热感,予加石斛,当然还有附子、干姜等阳热药,后来病人说服药后原来是干,现在是晚上痒、火烧的感觉。我把方子改简单,就用附子、干姜、肉桂,她吃了两剂就觉得嗓子润了,也不火烧火燎了。

这是体内阴寒之邪在作怪,寒滞于咽喉,阳气不能温煦水,水津不能上布。很多老人家腰酸背痛、腿痛,晚上嗓子特别干,方用附子、肉桂,很快可以缓解。另一低热病人,也是嗓子疼。西医予抗生素、激素、消炎止痛药,查体可见他咽部暗红,扁桃体可见米粒大小的脓点,他说每次咽痛咽痒,用力咳嗽可咳出很臭的白痰。那就是脓,他的情况就是中医所说的阳气太弱,正气不足,邪气客于咽喉,寒邪郁闭化为米粒那么大小的脓。治疗是与其他人清热解毒不同,用阳热药,附子、干姜、甘草、肉桂,都可以见到很好的效果。这些都是临床屡试不爽的实践,大家可以试一下。

通脉四逆汤:四逆汤原方,再加干姜一两半,合成三两。或再加葱白九茎。葱白通阳,使阳气通达。我治疗高血压有时会用葱白,治疗寒瘀于经脉,脉紧,血压高,用汗法,发散后以祛寒。通脉四逆汤适于里寒过盛,阴盛格阳者用之。四逆汤证之甚者皆适用之。戴阳证病人面红,但足冷,冷过膝,是阳气欲脱于上的表现,有的病人可伴有发热。

某男,年过五旬,体格颇壮。患冠心病三年余,初发心胸隐隐微痛,近来加重,每日必发,甚则肢冷汗出,确诊为心绞痛,即《黄帝内经》关于“真心痛”的记载,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死,每痛即服西药或注射药物止痛。望其舌胖大而润,色略灰,脉仅三至(52次/分钟)。此属里寒郁滞,心阳不振,治当温阳散寒,振其心阳,治以通脉四逆汤,三剂痛减,再三剂而痛止。改以附桂理中加丹参、当归、川芎以温阳行血,病情得到缓解。

此病人虽没有戴阳证,临床上运用须辨别其寒邪程度及阳气郁闭程度。通脉四逆汤在温阳的基础上加用葱白使阳气得以通达来治疗痛症,临床上血栓闭塞性脉管炎也可以用通脉四逆汤治疗。一位香港病人,患糖尿病足,西医已换药三四个月,一直未愈,夜间疼痛明显,予通脉四逆汤合阳和汤加减,效果可。

在香港行医中医不能用任何西医的诊疗手段,甚至包括血压计。我有一个红斑狼疮病人,用西医治疗效果不好求治于我,一次感冒发热致病情反复,病人去看西医,告诉那医生,他除了正常饮食还吃中药,那医生就让他把剩下的中药拿来化验一下,病人后来告诉我,我心里咯噔一下,既愤愤不平,又想真是人心险恶啊,他们拿我的中药去化验,看看是不是我的药方引起了病人红斑狼疮复发,当时我的方里没用什么大毒大剂量的药,他们不管辨证,只管化验结果。

刚开始我去香港,我用附子的量也是较大,现在也尽量用在他们容许的范围内,12至15g,较少用30g,在把握很大的情况下还是会用。比如一个尿毒症的病人,腹膜透析,没有尿,我给用真武汤,附子60g,吃了一段时间,病人有尿排出,很开心告诉我:陈教授,我已经几年没小便了,吃了你的药,现在有了。我开玩笑说你是滴水贵如金啊。有些病拿得准,可以用,但我们还是得小心,人言可畏啊!一世英名毁在一次,不值当,还是得掂量掂量。

四逆汤原方加人参一两。若病人正气虚弱,于四逆汤方中加人参,适用于四逆汤证之甚而虚者,是回阴救阳之剂。人参大补元气,又为救津之药。凡病人四逆汤证汗出亡阳,下利厥脱,均有卓效。李可老中医的破格救心汤于四逆汤的基础上加红参/高丽参。人参是气津两补的药,《神农本草经》说人参微寒,味甘,无毒,补五脏,安神明目,开心智,久服延年。

《神农本草经》里讲药的性味及功效没有加任何修饰。举个例子,岩硝(火硝)及芒硝,火硝现在根本就没人用,但《神农本草经》将它列在前面,火硝是用来制作炸药的,性热,但芒硝性味很寒。火硝的热性可以散结石,有一个方叫化石散,三味药:火硝、肉桂、郁金,治疗胆结石。西医认为胆结石严重了就把胆囊切了,中医里的胆是中正之府,胆的阳气、相火出不去,吃饭不消化,吃肥腻的东西会拉肚子,你怎么说切了胆囊没问题呢。

我有一个朋友的母亲50多岁,患肝多发性囊肿,有大量的胆结石、肾结石,引起反复感染,经常住院,长期用抗生素,但是胆囊粘连,囊肿也很大,上海的西医院都不愿意给她做手术。朋友问我有什么办法,我查到这个方子让她试一下,姑且一试有何难?就用这个方,但是火硝买不到,后来他们在南京找到这个药。南方人吃火腿,用火硝来腌制。火硝很难吃,所以制成胶囊,一次吃几粒,20至30天,效果意想不到,老人家也没这痛那痛去急诊,饭也能吃,复查有几个结石明显不见了,胆囊也较之前缩小了。我自己也很开心,后来再见到胆结石或肾结石的病人我也试着用这个方,效果也很好。

这个方子是门纯德老先生的,山西一个非常著名的老中医。我们中医的书浩如烟海,处处是个宝,只要我们留心了,拿出来用到临床上非常有意思,只是我们疏于去使用。现在大部分人相信的是现代科学的东西,对中医没有信心,但我们自己做中医的要有信心。

人参益气养津,高丽参也是非常难得。但是现在的种植方法,一用上化肥长得很快,让人很纳闷。我们自己习惯用哪些药就要去钻研它,了解它的来龙去脉。比如人参,以前清政府是把人参当作一个很重要的财政来源,专门有个参官,管理人参,有些山要封起来,封个三五年,才能开放去采参,并且得有执照的人才能去采,偷着采要被砍头。采参之前还得举行一个很隆重的仪式,拜神,人参是山之精,得天地之精华。采参所带的工具不是锄、铲,而是毛笔、毛刷这类,见了人参之后得跪拜,用红线拴住,不是今天看见今天就采得回去,要花很长时间,遇到阻碍要搬开,不能损伤根须,这样才能得其气全。

再说一个例子,一位香港老太太,吃了中药之后口麻,去了急诊,抽血发现是乌头碱中毒,看她的中药里没有乌头、附子,整个香港特别重视,专门派鉴定专家去各大药房检查,最后发现是苍术这个药里混杂了生乌头的杂品导致病人中毒,且病人没有久煎中药。导致媒体上说我们中药吃了中毒,他们断章取义我们没办法,苍术被停用了半年才可以用。

朋友马某之父,年近八旬,患有高血压、冠心病,骤得中风,猝然昏厥,汗出如雨,二便失禁。我告诉马某别乱动,现在不知道是出血还是栓塞,此为中风之脱证,先把命保下来。急当回阳固脱,处以四逆加人参汤。我让他把家中的人参熬上,又在附近抓了个四逆汤,叫救护车。之后老人家神志慢慢回来,自测血压渐渐平稳,后来证实是脑出血。

众咸谓中风系高血压所致,不可遽投以参、附,然马友颇信余,遂不疑而用药,果得延命。不过去到医院,人家医生就说,这个人脑出血的喔,你还给他用人参。我未置可否,中医与西医不是同个层次,怎么可以这么评价我们。

理中汤:人参、白术、干姜、炙甘草各三两。治里寒吐泻,为温中补虚之剂。凡脾胃虚寒,泄利,便溏,呕恶,腹痛,食淡无味等均可用之。

某男,年近五旬,泄泻四年,诊为结肠炎,长期西药治疗,效果不显。病人面黄肌瘦,眼睑浮肿,六脉微弱,口淡不渴,舌光无苔。时或洞泄而完谷不化,或便少而里急下重。病人脾阳已衰,又久泄伤津,阴亏舌光。当先理中,健其脾运。其蕴有湿热,容徐图之。处以理中汤,间用香砂六君,十剂后,大见好转。

病人偶因饮食不慎,复起洞泄不消化便,久病不易根治,反复在所难免,仍以理中加附子,间用参苓白术散。又旬日,病人基本无泻,数日后,反见便少而里急后重,此脾阳渐复,湿热未尽,再与附子理中加黄连三剂,黄连用量不宜过大,其性寒,厚肠胃而止泻。里急后重除,再以原方服用六剂,缘舌见津伤,附子只用至10g。舌光渐有微苔,脾运渐健。如是出入两月余,未再复发。我的体会是,结肠炎及克罗恩病用中医治疗效果很好。

附子汤:附子两枚,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。此方治少阴心肾虚寒,背恶寒,脉沉微。附子多于四逆汤一倍,又加参、术,为温经逐寒、扶阳健脾、大温大补之剂。病属四逆汤证,而脾胃虚寒明显可以用附子汤,健脾祛湿,温脾散寒,用芍药三两柔肝安脾。

刘姓女病人,六十余岁,背恶寒,无咳嗽,无腹泻,无手足逆冷等不适。我初以阳虚外感治之,予桂枝加附子汤无效。询之无全身畏寒,仅觉背上冰冰冷冷。观之,病人神色倦怠,但欲寐,虽然平时家务劳动不累,但坐车或看电视容易觉得困倦,当是心肾阳气不振,诊脉甚微。思及“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”(304),先与艾条灸大椎穴,病人顿觉舒适,予附子汤两剂,病遂除。

从这个病例,我深深感觉到《伤寒论》每个词每句话,确确实实是字斟句酌,岳美中老先生每年都抽出一定时间去读《伤寒论》及《金匮要略》的原文,书读百遍其义自见。汉朝的竹简上写字是很困难,不像现在复制粘贴国内的一部分、国外的一部分,就成一本书了。背恶寒,与外感恶寒不同,外感恶寒虽也从背起,但全身皆振寒;背恶寒,仅背上有寒冷感,无全身振寒之状。

当然这个辨证得结合四诊,望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。也有医家认为,望闻问切是中医看病的四个步骤,先望,再闻,再问,最后起决断作用的是切!而不是切不重要,切是中医判断病证阴阳属性的关键所在,这种临床上的体会特别深,其他的都可以是假象,脉绝对不会假。

临床上要做到古人诊脉规范,平心静气,调息凝神。掌上高骨为关上,关前为寸,关后为尺。浮中沉,举按寻。清朝御医左季云说的脉诊学习,其实也像西医听诊一样得反复练习,中医的摸脉是一个道理,当然现在西医也没有那个耐心,多半靠检查,超声、X光之类的。找一根竹棍,中间掏空,用绳子串起来,一闲下来就拿出来,大拇指、小指绕着绳,其余三指搭在棍上,脑子里念《濒湖脉诀》,水平一定会提高的。

山西科学技术出版社总编辑郭博信,也是李可老中医的徒弟,说山西一老中医治疗肿瘤很厉害,叫梁秀清,这位老先生已经去世。他的父亲不让他看病,让他摸河水摸了几年,河水就是地球的脉搏,潮涨潮落都是地理现象,经过长时间的练习,他的手感也很好,脉诊相当准确。脉诊是中医诊断技术,也是很有技巧的,非常重要。

《伤寒论》:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”再者,“察色按脉,先别阴阳”。郑钦安的书辨证都是先辨阴阳,阴阳不辨,雌雄不知,如何用药啊?!

真武汤:附子一枚,白术二两,茯苓、芍药、生姜各三两。治阳虚水气内停,为温阳化水之剂。本方治内外皆寒,兼有水气,故用生姜,共奏温阳化水之效;附子汤也治内外皆寒,无有水气,但见虚证,故用人参,扶阳益阴,共奏温经扶阳之功。

《医宗金鉴》:“小青龙汤,治表不解,有水气,中、外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中、外皆虚寒之病也。”一个治内有寒实,外感风邪之证;一治心肾阳气虚衰,水饮内停。

某男病人,年已七旬,头眩,面微浮,目下如卧蚕肿起,时咳嗽,四肢沉重,小便自利,脉沉微弦。病已四五日,体检未见明显异常。夫肿在上者,汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜,三剂。服后四肢沉重、咳嗽稍减,面浮略消,但目窠肿转甚,头眩未除,脉沉细微弦。此本虚证,水饮为患,虽发之,水湿略去,四肢沉重和咳嗽略减,然阳气已虚,阳气不升故头眩不愈,宜温阳化水,试用真武汤,二剂后,头眩显减,目肿亦除,续进三剂而愈。

临床上我常用真武汤治疗尿毒症、肾病病人,效果非常好。一病人,仁济医院总监,西医出身,咳嗽,咽痒不适,服用西药效果不显,找呼吸科专家看后无效,听闻中医效可遂找我看病。他已服抗生素一周,抗生素很寒凉、味苦,脉沉弱,予以小青龙加附子汤2剂,服用1剂后有效,病人大喜。

吴茱萸汤:吴茱萸一升,生姜六两,人参三两,大枣十二枚。治胃大寒呕吐,为温中降逆大温之剂。本方与四逆汤同为治虚寒温剂,四逆汤扶阳固脱,主治大汗、吐利、厥冷,是阳气大虚,势将亡阳者;本方温中降逆,主治吐利、手足冷,是胃阳亏虚,阴寒盛极,阳微欲绝者。四逆汤以附子为主,功在温经扶阳,止汗固脱,阳虚汗出者宜;本汤以吴茱萸为主,功效温胃镇逆,阴浊呕吐者宜。

王姓女病人,四十余岁,自云患“胃病”多年,但无胃痛,口淡生水,恶心欲呕,长年中西药无效,置之不治,则头晕痛,肢冷。观其面色少华,舌淡略灰,脉沉略弦,断为中虚里寒。弦脉主肝,挟肝气而作,故头晕痛,吐涎沫。以吴茱萸汤主之,三剂后头晕痛、呕吐均愈,惟身体倦怠,手足不温,再处以当归四逆汤与之。

受西医影响我们都觉得高血压是肝阳上亢,药用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等治,其实高血压很多是由于寒邪引起,寒主收引,筋脉瘀滞,血脉不通畅,引起血压升高。河北老中医李士懋、田淑霄老两口的《相濡医集》,专门介绍用汗法、温法治疗高血压病,可以停用西药的,李士懋老先生的脉诊也很厉害。

中医的发展历经千年而不衰,并以不变应万变,只因一个“辨”。《伤寒论》是辨证论治,温病学说也不过时,由于当时的环境、气候条件下传染病肆虐,发热的热性病用温病学说的方法治疗很有效,发展了中医理论,涌现出许多中医大家。后因西医发展,抗生素使用,流行病、热性病越来越少,温病学说慢慢衰落,但并不表明温病学说就没用了,其理论是辨证处理,临床上仍有用。

明朝的局方为了方便,却使中医的“辨”受局限,失去其灵活性。中医的理论建议在“阴阳平衡,阴阳互根”的基础上,现阴寒之证居多,与生活方式、饮食结构、气候环境相关,空调、风扇、冰箱这些电器,可乐、汽水这些饮料,古代都是没有的,一旦生病马上用抗生素,直接静脉注射,病人多脸青、手足厥冷,一看就知道是寒证。

临床经验按整体观念,辨证论治,三因制宜来治疗。比如肿瘤,用现在的理论来治疗是可以的。肿瘤是一个严重威胁人类生命的疾病,以往中医未系统去研究探讨。近年来随着工业革命、科学发展带来的病越来越多,来自于饮食、发达的科技产品、西药等的化学污染,我们与西医治疗肿瘤经验差得太远,为什么?我们治疗的肿瘤病人都是西医治不好、治不了甚至治残的才寻求中医治疗。

我觉得是驴是马,拉出来遛遛才知道。给一批肿瘤病人,中医西医分别从头治,看谁治得好才是。另外的原则是“察色按脉,先别阴阳”,“八法不可偏废,寒温不可偏执”。现在的病人稍有发热,都用抗生素,中药用清热解毒等。有一次我陪李可老中医去会诊一病人,一企业老总的母亲,于广医二院住院,此病人四肢爪甲青灰,西医予上冰床降温,老太太80多岁,插了多少个管,李可老中医一看,出来就直摇头跟我说,这个怎么治啊,我中药上去哪里抵得上他们这么弄。最后是缓解了病情,却治不了的。我原来是做科研工作的,很简单很原始的方法,用甲周微循环来衡量是不是瘀血,最后结果是无病不是瘀,无药不化瘀,活血化瘀成了大法,心肌梗死,就是冠状动脉狭窄,又是活血化瘀,想当然。

由于时间所限,今天我就讲到这里,谢谢!

本文来源于《全国经方高级讲习班》,由青竹医社整理。

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注