甲减又分为原发性甲减(即甲状腺本身病变所致的甲减)、中枢性甲减或继发性甲减(即下丘脑或垂体病变引起促甲状腺激素释放激素或 TSH 合成和分泌减少所致的甲减)、甲状腺激素抵抗综合征。国内甲减患病率 5% ~ 10%,原发性甲减占 99%。本病女性较男性多见,且随年龄增加,其患病率逐渐上升。

甲状腺激素的减少可影响机体各器官、系统的功能,其中临床常见畏寒肢冷、疲乏、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、智力与记忆力减退、食纳欠佳、体重增加、性功能减退、便秘、黏液性水肿等症状。常可伴有(或导致)心血管、脑血管、消化、呼吸、肾上腺、性腺等多系统、多脏器的损害,病情严重者可发生甲减危象、心肾功能衰竭等严重的并发症。

甲减治疗目标是甲减症状和体征的消失。西医主要替代药物是左甲状腺素和甲状腺素片,一般需要终身服药。中医在本病的治疗上具有独特优势,临床效果显著,毒副作用低,经过中药治疗,很多桥本甲状腺炎所致甲减可完全缓解。

许老在甲减的诊治上积累了丰富的临床经验。许老认为,甲减之为病,属于本虚标实,本虚以气虚阳虚为主,标实主要是水湿、瘀血、痰浊。根据疾病发展演变规律,将健脾化湿、益气温阳、温补脾肾作为常用治法,同时兼顾化痰、祛湿、理气、活血化瘀之法。

许老对甲状腺结节进行辨证论治,归纳为以下4种。

(1)脾虚湿盛证:本证多见于甲亢药物治疗后出现的甲减初期。症见神疲懒言,周身困重,或是头面浮肿,下肢乏力,胸闷纳呆,食少便溏,舌淡苔薄腻,脉沉缓。治法:健脾祛湿。方药:四君子汤合二陈汤加减。常用药如党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、法半夏、陈皮、泽泻等。

(2)脾肾阳虚证:病程较久,症见面色苍白,畏寒肢冷,神疲乏力,面浮肢肿,腹胀纳少,腰膝酸软,健忘失眠,尿少便难,舌暗淡胖大,苔白腻,脉沉迟无力者,乃元阳亏乏、气血不足、脾肾亏虚所致的阳虚证候。治法:温阳益气,脾肾同调。方药:扶正消瘿汤合四君子汤加减。常用药如麻黄、鹿角片、熟地黄、制附片、肉桂、防己、丹参、夏枯草、党参、黄芪、白术、茯苓、甘草。

(3)心脾气血两虚证:本证多见于桥本伴甲减者。症见健忘失眠,盗汗,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱。治法:益气健脾,补血养心。方药:归脾汤加减。常用药如白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。

(4)痰饮凌心证:本证多见于疾病后期出现心脏功能衰竭。症见浮肿,畏寒肢冷,伴胸闷憋气,心悸怔忡,气喘咳嗽(动则甚),嗜睡,双下肢肿甚,小便减少,舌淡胖,苔白水滑,脉沉、迟、细弱。治法:温肾健脾,通阳利水。方药:苓桂术甘汤合参附汤加减。常用药如桂枝、白术、茯苓、泽泻、人参、熟附子、山茱萸、五味子、当归、干姜、葶苈子、牛膝、车前子、大枣、炙甘草等。

许老在长期的临床实践中形成经验方:扶正消瘿汤。药物组成:麻黄 10g,鹿角片 10g,熟地黄 10g,制附片 10g,肉桂 6g,防己 10g,丹参 10g,夏枯草 10g,党参 12g,黄芪 12g,桃仁 10g,红花 3g,牡丹皮10g,赤芍 10g,甘草 3g。

功能:益气活血,温阳散寒,破瘀散结。

主治:桥本甲状腺炎甲减期(脾肾阳虚型)。

用法:每日 1 次,水煎分 2次服。

方解:本病后期,病程日久,阳气耗损,脾肾阳虚。主要表现为甲状腺弥漫性或结节性肿大,质地坚韧或硬,可伴有疼痛。TGAb、TMAb 为阳性,TSH 升高,T4 降低。伴全身乏力,精神萎靡,表情淡漠,少言懒语,动作迟缓,面色少华,畏寒肢冷,气短乏力,纳呆,腹部胀满,腰膝酸痛,小便清长等。舌体淡胖或有齿痕,苔薄白,脉沉细。方中麻黄、鹿角片、制附片、肉桂温阳散寒;熟地黄滋阴补肾,阴中求阳;党参、黄芪、丹参、桃仁、红花益气活血,防己、夏枯草、牡丹皮、赤芍软坚消肿;甘草调和诸药。全方共奏益气活血、温阳散寒、破瘀散结之功。

本文摘自《 许芝银甲状腺疾病临证精要》。

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