头痛(一)

【原文】

邓某,男,成年。初因受寒而起病,误服辛凉之剂,未效。病经十余日,头痛如斧劈,势不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。

【研读】

医案中患者的疾病由受寒而来,本来应该用辛温发表的汤方治疗,比如麻黄汤、桂枝汤等,却误用了辛凉之剂,也许是麻杏甘石汤、银翘散等,导致病情不但没有缓解,还加重了,其主要表现为:①头痛剧烈,午后恶寒体痛。②脉沉弱无力。③舌苔白滑而不渴饮。

先看第一组症状:头痛剧烈,午后恶寒体痛。这与太阳病的症状相似。《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”也就是说,如果患者头痛剧烈、恶寒、体痛,再加上脉浮,则为典型的太阳病证。

但如果患者的头痛剧烈伴有不大便,则不见得是太阳病证了。《伤寒论》第56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”这个条文讲了伤于寒,头痛有热并伴有不大便者有寒热两种情况,一种为阳明燥热证,也就是胃、肠有热引起的;一种为太阳伤寒证,也就是膀胱、小肠有寒引起的。其二者的鉴别要点在于小便,小便清者为太阳伤寒证,小便黄者为阳明燥热证。

还有阳明寒燥证也有头痛的症状。《伤寒论》第197条:“阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。”这就说明无论胃肠有热燥或寒燥之邪均能引起头痛,其鉴别在于手足是否厥冷,手足厥冷者为阳明寒燥之邪,相反,手足发热者为阳明热燥之邪。

如果患者的头痛伴有脉弦细,则又属少阳病证了。《伤寒论》第265条:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”也就是说,如果患者头痛有热,伴有脉弦细,则又是病在胆有火了。如果患者的头痛伴有干呕,吐涎沫,则又属厥阴寒实病证了。《伤寒论》第378条:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”也就是说患者头痛有热,伴有干呕,吐涎沫,则又是病在肝有寒实了。

午后恶寒体痛的症状显然是寒证的表现,是寒在表(太阳),还是寒在里(少阴)呢?这就需要脉证辅助诊断了,脉浮为病在太阳之表,脉沉为病在少阴之里。如果午后为恶热体痛,则又是燥热之证了。

再看第二组症状:脉沉弱无力。这条阐明了患者为少阴病的脉象,也就是说其寒来自于少阴之里。再结合患者头痛,恶寒,体痛的症状来看,患者属太阳少阴合病,当用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤或四逆汤。

《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”《伤寒论》第302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故发微汗也。”《伤寒论》第323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”

麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证的区别在于:麻黄细辛附子汤证为少阴病初起,太阳少阴合病偏于太阳病,所以有反发热的太阳病症状;麻黄附子甘草汤证为进入少阴病,太阳少阴合病偏于少阴病,所以微发汗也,当无反发热的症状。而四逆汤证只为少阴病证,不关乎太阳病证。

也就是说,若患者头痛恶寒体痛伴有发热、脉沉,则为麻黄细辛附子汤证;若患者头痛恶寒体痛伴有脉沉,无发热者,则为麻黄附子甘草汤证。

再结合第三组症状:舌苔白滑而不渴饮。此症状再次提示了患者的病证与热无关,那舌苔白滑而不渴饮是不是就为太阳或少阴之寒证呢?不见得,少阳病证也有苔白之象,少阳三焦乃决渎之官,水道出焉,三焦为水运行的通道,三焦水道不通则水饮不化,也有苔白之象。

综上所述,如果患者头痛剧烈,恶寒体痛,脉沉弱无力,伴有发热,则用麻黄细辛附子汤;如果患者头痛剧烈,恶寒体痛,脉沉弱无力无发热,则用麻黄附子甘草汤;若患者服用麻黄附子甘草汤无效,当用四逆汤急温之。

可惜医案中并未描写患者是否还有发热的症状,所以很难准确判断患者为麻黄细辛附子汤证还是麻黄附子甘草汤证。

【原文】

此乃寒客少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗其真阳,正虚阳弱,阴寒遏滞经脉。头为诸阳之会,今为阴邪上僭攻于头,阳不足以运行,邪正相争,遂成是状。以辅正除邪之法,加味麻黄细辛附子汤治之。附片100克,干姜36克,甘草6克,麻黄10克,细辛5克,羌活10克。服一剂,痛减其半,再剂霍然而愈。

【研读】

此医案医生辨证为寒客少阴,开出了所谓加味麻黄细辛附子汤,其实是四逆汤加麻黄、细辛、羌活。

从方子看,医生的辨治策略很圆滑,面面俱到,把四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤都融合在一个汤方里了,有点大炮打蚊子,狂轰乱炸的味道。这也从另一个侧面反应了其辨证施治不够精确。

既然患者因受寒发病,且有头痛、恶寒、体痛等太阳表证的表现,又无发热,当先用麻黄附子甘草汤微发汗,无效时再用四逆汤,这样更为稳妥,不至于造成患者的过度用药。

这样看来,头痛也不是个简单的病证,有寒引起的,有燥热引起的,有火引起的,太阳、阳明、少阳、厥阴、少阴均有头痛之症。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》

头痛(二)

【原文】

王某,女,成年。始因受寒起病,恶寒,咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。余诊视之,患者头痛如劈,恶寒发热,体痛。咽痛,水浆不能下咽,痰涎涝甚,咽部红肿起白泡而破烂。舌苔白滑,脉沉细而兼紧象。

【研读】

为什么不写一个准确的年龄呢?难道和发病原因一定没有任何关系?

这个患者的头痛也是因受寒发病,经误治后,病情加重转为危证。其当下主要表现为:①头痛如劈,恶寒发热,体痛。②咽痛,水浆不能下咽,痰涎涝甚,咽部红肿起白泡而破烂。③舌苔白滑,脉沉细而兼紧象。

第一组症状群与第三组症状群结合来看,第一组症状群(头痛如劈,恶寒发热,体痛)为太阳病证,第三组症状群(脉沉细而兼紧象)为少阴病证,所以患者应该为麻黄细辛附子汤证。《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”

再看患者的第二组症状群:咽痛,水浆不能下咽,痰涎涝甚,咽部红肿起白疱而破烂。《伤寒论》中把咽痛归为少阴病证,有半夏散及汤证,有甘草汤证,有甘草桔梗汤证,有苦酒汤证,有猪肤汤证。

《伤寒论》第313条:“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。”半夏散及汤证为寒从外来进入少阴,致使咽喉寒饮不化,此咽痛与寒有关,为病在少阴之气。

《伤寒论》第311条:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。”甘草汤证与桔梗汤证为热自内生,致使少阴有热,其咽痛为少阴君火本病,为病在少阴之火。

《伤寒论》第312条:“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”苦酒汤证也是热自内生,少阴君火本病,比甘草汤证及桔梗汤证严重,咽喉肿痛伴有溃烂,声不出,为病在少阴之血。

《伤寒论》第310条:“少阴病,下痢咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。”猪肤汤证也是少阴本病,为少阴肾水亏乏之象,少阴肾水亏乏不能上呈津液于咽,所以其下痢、咽痛并伴有胸满心烦,为病在少阴之水。

对于这个患者来说,似乎半夏散及汤证更为适合,因为患者的咽痛由外感风寒而来。若患者无头痛,恶寒,发热,体痛等太阳表证,只是受寒后咽痛并脉沉,则当用半夏散及汤;若患者有头痛,恶寒,发热,体痛等太阳表证且脉沉,就应该用麻黄细辛附子汤。

结合患者的当下情况判断,患者当用麻黄细辛附子汤。

麻黄细辛附子汤方:麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。

【原文】

不渴饮,此系寒入少阴,误用苦寒清热,致使阴邪夹寒水上逼,虚火上浮而成是状。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,以加味麻黄细辛附子汤治之。附片40克,干姜26克,北细辛6克,麻黄5克,上肉桂6克(研末,泡水兑入),甘草6克。服一剂后寒热始退,咽部肿痛减去其半,再剂则痛去七八,三剂尽,诸症霍然而愈。

【研读】

对于此病案,医生开出的是所谓加味麻黄细辛附子汤,是四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤的合方,在此基础上又加了一味肉桂。笔者认为,此患者当先用麻黄细辛附子汤温散太阳之表与少阴之里的寒,若服用后还有咽痛一症,则再用半夏散及汤温散寒饮。这样的治疗比四逆汤加麻黄、肉桂、细辛更为稳妥且对证。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》

头痛(三)

【原文】

若华忽病头痛,干呕,服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之,则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥,不类阳明腑实证状。

【研读】

先回顾一下医案中的描述:患者(好像是中青年妇女)先是头痛,干呕,以为是吴茱萸汤证,服用吴茱萸汤后反而疼痛加重,睡眠时稍好些,坐着时则满头剧痛,还多了咳嗽的症状,咳嗽时牵连腹中痛,按之则痛不可忍为疼痛拒按。医生觉得这本应属阳明燥热证,但因身无热,脉微弱,又与阳明燥热证似乎略有不同。

概括起来,患者有三个主要的症状群:①头痛,干呕。②咳嗽引腹中痛,疼痛拒按。③身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥。

先看患者的第一组症状群:头痛,干呕。以此症状为主证的条文主要出现在阳明病与厥阴病篇中,阳明病热燥证及厥阴病寒实证,或者说胃肠热燥者与肝寒者均有此症状。吴茱萸汤证为厥阴肝寒证,承气汤证为阳明病热燥证。

吴茱萸汤证,也就是肝处于一个寒冷的冰冻状态,寒邪之气随肝木上逆引起头痛、干呕等。《伤寒论》第378条:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”

承气汤证为阳明病热燥证,也就是胃肠处于一个热燥干枯的缺水状态,热燥之邪上逆出现头痛,谵语,呕不能食等。《伤寒论》第56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。”这个条文告诉我们阳明之承气汤证也有头痛,以小便清否为其与太阳病之头痛的鉴别要点。

《伤寒论》第215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。”《伤寒论》第190条:“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。”这两个条文告诉我们阳明病热燥证和阳明病寒燥证均有“不能食”的症状,其中阳明病热燥证“不能食”的原因在于胃中已有热燥之实。然其热燥程度不同,表现也不同,燥热程度严重时就不只是大伤胃肠津液了,而是伤及少阴肾水了,就会出现危证,反而表现出身无大热,目中不了了,脉微弱的症状,这时就应该赶紧用大承气汤下之。《伤寒论》第252条:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”

这样看来,厥阴病寒实证与阳明病热燥证、阳明病寒燥证均有头痛、干呕、不大便的症状,患者之前服用了吴茱萸汤却使症状加重,说明此患者不是厥阴病寒实证。再看阳明病热燥证与阳明病寒燥证的鉴别要点又是什么呢?

其鉴别要点在于:一为按之腹痛缓解否。腹痛拒按为阳明病热燥证。《伤寒论》第255条:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”二为大便的状态。大便先硬后溏者,为阳明病寒燥证。《伤寒论》第191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足凉然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”

再结合第二组症状群:咳嗽引腹中痛,疼痛拒按。

一个疼痛拒按,显然道出了患者的病机所在,患者的头痛、干呕为阳明病热燥证。既然是阳明病热燥证,那就涉及三个承气汤了:调胃承气汤、大承气汤、小承气汤。究竟该用它们中哪一个呢?

最后再看患者的第三组症状群:身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥。

此证结合上述两个症状来判断,患者虽有头痛,干呕,腹痛拒按等阳明热燥之象,却无身热,汗自出,脉洪大等阳明热燥之证,反而表现出身无热,脉微弱之少阴之证,所以,患者应为少阴之危证,说明其热燥之气已伤及少阴肾水,当用大承气汤急下之。《伤寒论》第320条:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”

【原文】

盖病不专系肠中,而所重在脑,此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热,脉微弱之时,而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。生川军三饯,芒硝三钱,枳实四钱,厚朴一钱。若华女士服本方后约三小时,即下,所下非燥矢,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。

【研读】

在医案中,医生给了一个类似于脑膜炎的诊断,用的就是大承气汤,且一剂见效。但是,却没有解释为什么排出的大便不是燥矢,而是水浊。而在医案的描述中也未提及患者大便的情况。

我们看看清代名医曹颖甫对此医案的点评:

曹颖甫曰:阳明证之头痛,其始则在阙上,甚则满头皆痛,不独承气汤证有之,即白虎汤证亦有之。且阳明腑实证燥气上冲,多致脑中神经错乱,而见谵语头痛。或反在大便之后,无根之热毒上冒,如大便已,头卓然而痛,可证也。惟肠中有湿热蕴蒸,其气易于犯脑,为水气易于流动,正如汤沸于下,蒸气已腾于上,不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水,即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然,目中不了了,无表里证,大便难,身微热者,何以法当急下乎?

这段话说明了几个问题:

阳明无形燥热之气与有形燥热之气上冲均能引起头痛。阳明燥热无形之气上冲为阳明经病白虎汤证;阳明有形燥热之气上冲为阳明腑病三承气汤证。白虎汤证的主证为身热、汗自出、不恶寒、反恶热;三承气汤证的主证为胃家实也,也就是大便难。

阳明腑病燥热之气上冲见谵语头痛,或反在大便之后,无根之热毒上冒,为热燥之气在胃家,其头痛必伴有谵语不大便。

少阴水热之气侵及大肠,犹如热水沸于下,蒸气已腾于上。上犯于脑,与阳明热燥之气上冲不同,其头痛必伴有身无热、脉微弱,所以治宜泻少阴水热之气,因此此证下浊水。

这样看来,大承气汤不但运用于阳明热燥之证,也用于少阴水热之证,既攻燥屎,又泻热毒。

以上医案原文选自《经方实验录》

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