顾某某,男性,77岁。主诉:右侧肢体活动不利2周,伴吞咽困难。

现病史:患者于2012年10月28日,因右侧活动不利就诊于某三甲医院,脑MRI显示:延髓右侧小片急性脑梗塞灶,桥脑、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。诊断:脑干梗塞。给予抗血小板、降脂、营养神经、清除自由基等治疗,并且给予留置胃管。2周后,症状稍有好转,生命体征稳定,出院。经人介绍,于2012年11月11日到我院神经内科住院。人院时患者口齿不清,吞咽困难,不能进食,饮水作呛,只能鼻饲,右口角流涎,右侧肢体乏力,活动不利,有咳嗽,喉间有痰,尚能咯出,最痛苦的是呃逆频频,每次发作持续4-6小时,以至于白天不能进食,晚上不能入睡。体检:神清,精神欠振,鼻饲管带人,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,右侧上肢肌力5级,右侧下肢肌力4级,右手指鼻差,右侧面部针刺觉减弱,巴氏征(一)。入院诊断:脑梗塞。与对症治疗,症状未缓解。

刻下:口齿不清,吞咽困难,不能进食,饮水作呛,口角流涎,肢体乏力,活动不利,咳嗽痰多,黏滞咯吐不错,呃逆频频,影响饮食与睡眠,巅顶部胀痛,二便正常。舌质暗淡,苔薄白;脉浮紧,重按无力。

中医诊断:中风。

六经辨证分析:

口角流涎,咳嗽痰多,黏滞咯吐不错,属痰饮证,为太阴病。

巅顸部胀痛,属寒饮上冲巅顶的吴茱萸汤证。

舌质暗淡,苔薄白,脉浮紧,重按无力,为太阴病的舌脉特征。

六经辨证:太阴病。

处方:理中汤合吴茱萸汤。

党参30 生白术30 干姜30

炙甘草21 吴茱萸15 大枣40(3剂)

3剂服完,患者呃逆症状明显减轻,巅顶胀痛消失,但仍有痰多黏滞,舌脉同前。原方加法半夏30,加强痰降逆的功效,与方中干姜配伍,组成半夏干姜散,体现法中有方,再服3剂。3剂服完,患者呃逆基本消失,痰多明显减少,但仍有肢软乏力、面色淡白、易出汗等症状,舌质暗淡,苔薄白,脉浮缓,重按无力;考虑大病之后阳气亏虚,原方加黄芪、葛根补气升阳。

处方:

党参30 生白术30 干姜30

炙甘草21 吴茱萸15 大枣40

法半夏30 生黄芪45 葛根20 (4剂)

4剂服完,患者呃逆消失,咯痰少,吞咽困难逐渐好转,能够试着自行少量进食,不作呛,因此给予拔除胃管,舌脉同前,原方再与4剂,症状基本痊愈出院。

【按】本患者脑干梗塞之后出现吞咽困难的真性球麻痹,真性球麻痹在神经内科是个非常棘手的症状,没有很好的治疗手段,很多患者需要终生带鼻饲管生活,本患者服药两周,拔除胃管殊为不易,足见经方可以治大病重病。

本患者从症状分析属于太阴病,太阴病属里虚寒,里部虚寒,精微物质不能受到阳气的蒸腾,变为糟粕,成为痰饮、寒饮,寒饮上冲巅顶,巅顶胀痛,甚至口吐涎沫。《金匮要略》指出:病痰饮者当以温药和之。因此对于太阴病的治疗关键在于温里祛寒。太阴治疗分三焦,寒饮(痰饮)在于上焦双头痛为主,选择吴茱萸汤,以眩晕为主,选择苓桂术甘汤;寒饮(痰饮)在于中焦,选择理中丸;寒饮(痰饮)在于下焦,选择真武汤。本患者寒饮(痰饮)在于上焦与中焦,上焦以痛为主,因此给予吴茱萸汤与理中汤合方,温化痰饮,降逆止呕,取得满意疗效。

本文摘自《经方临证指要与医案》,闫云科著。

你也可能感兴趣

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注