辛开苦降法

辛开苦降,又名辛苦通降,是临床治疗的法则,历代医书中均有记载。

但直到清代叶天士才明确提出“辛苦通降,斯热气痞结可开”,把它作为一个治疗法则而提出,叶氏的辛苦通降法则的药物组成共计五味。

黄连、黄芩:性味苦寒,一治郁热在上,一疗胃中热结除内陷之热邪。

半夏、干姜:性味辛温辛热,一去胸中痞满,一疗痰水气滞,宣通内郁之痰浊。

枳实:逐痰水破结实,直捣胸中之滞,使里结客邪无所依附而自解。

用以治疗虚热痞结证,因痞症具有胃中不和发热之气逆呕吐、心下痞满不痛、口苦、肠鸣腹胀等寒热互结的现象。

所以,采用苦寒泄热的芩连与辛温散结的半夏、干姜配伍,解除胃中寒热结、降逆散痞呕,寒热并调,脾胃得和升降如常,痞证随之可解;

半夏辛苦温燥,是阳明经药,即能辛以散积又能祛痰燥湿散结,更能和胃,和胃就是降逆气。本身以辛开为主,又具有苦降的作用。

而这里之所以用干姜,是因为既有呕,又有肠鸣,还有腹痛、下利,而心下痞还要散,用干姜,干姜为守而不走之药,是脾经的药,因腹中寒,肠鸣下利,这样的情况用温脾的药;

芩连合而治疗里热,黄连的用量很小,用黄连是因为邪已入里了,必须与黄芩合用,所谓泄胸中之热。

可见,苦辛开降就是应用苦味的芩连与辛味的姜夏并伍,《内经》云:“辛甘发散为阳,酸苦通泄为阴。”

所谓辛药则适其升,以散其闭,达邪于外,苦药则适其降,以平其亢,泄邪于里,因此苦辛合用,可以升清降浊,调理阴阳的作用。

《内经》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏,是以升降出入无器不有。”

气血运行的流通,而且辛先入肺,肺主气,气为血帅,气行则血行,凡肺气郁制气化不利,以致脏腑不和,必用辛药以通其痹畅其气,开其毛窍祛邪外出,所谓辛能疏通,宣导而行之,正合叶氏“辛通其痹”之旨。

苦先入心,心主血,统管一身之火,又主一身之气化,凡邪火有余,火性炎上,必用苦药以降其火,平其亢盛,泄邪于内,所谓叶氏“苦降其内”。由于“辛通其痹,苦降其逆。”则邪火无以逗留,气血运行自然通畅。

辛开苦降法在儿科中的运用

小儿机体和功能均较脆弱,对疾病的抵抗力较差,加之幼儿寒暖不能自调,乳食不知自节,故外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,往往蕴生痰热,阻塞气机,升降失司,清浊失调,从而百病滋生,变幻莫测。

一、痰热上壅,肺气失宣,轻则咳嗽频作,重则气逆喘息。

二、痰热胃中,阳明通降失司,则呕吐呃逆,大肠传导失司,或便秘或泄泻,甚则上吐下泻。

三、痰热扰心,轻则惊怵睡卧不安,重则搐搦瘛瘲。

见于此情况,我在临床治疗时,总的指导思想不外“外邪易辛胜,里邪易苦胜”、“郁非辛不开,火非苦不降”之旨,运用苦辛开降,疏其邪,除其痰,泄其热,降其气,则气机畅通,升降自如,而诸证自解,现将临床归纳如下。

一、咳逆喘息

外邪侵犯于肺,肺气被郁,日久生热,蒸津液成痰,痰热闭阻气逆,不能宣通,往往发热较高,咳逆喘息,呼吸困难,喉中痰鸣,胸中胀满,舌苔白腻,脉象弦滑,这种外感非时之气,膈有大量之痰,以至热毒壅盛,痰闭肺窍的病证。

在治疗上,应用苦辛开降,豁痰宣闭,可用黄连1~3克,黄芩10克,干姜1.5克,半夏5克加枳壳5克,郁金5克,宽中降气逐痰,开中焦之痰实,以通宣肺气之闭,最获良效。

但是,临床时必须掌握痰热内羁,肺胃同病咳逆痰壅,胸满腹胀,舌苔白腻,脉弦滑才可应用。

但如果喘咳痰鸣,面清,泛吐痰沫,脉象沉细的虚痰上泛之症,又宜温振胃阳,那就不适于苦辛开降了。

二、呕吐泄泻

小儿体质娇嫩,胃肠功能薄弱,易饥易饱,调理不当,过寒过热,生活起居和天气四时变化等,造成胃肠功能紊乱,产生呕吐泄泻的症状,其中以乳食不当为主要原因。

如秦景明云:“饮食自备,膏粱纵口,损伤脾胃,不能消化,则成食积泄泻之证。”脾胃参与饮食的消化吸收,其中胃的生理功能是消化食物,又称胃气,所谓有胃气则生,无胃气则死。

然而胃为水谷之海,而散经输布,通调水道,下输膀胱,还要依靠脾的功能,脾不仅助消化,而且吸收食物中的精华,以营养全身,濡布四肢百骸。

所以,沈金鳌《幼科释迷》云:“太阴脾脏奠定一身,论其执掌,化宿除陈,滋荣脏腑,灌液布津,上承胃纳,表里相循,下辅大肠,传导频频,土为物母,乃见其真。”

脾胃为后天之本,胃喜清恶热,脾喜燥恶湿,胃清脾燥则健,胃热脾湿必病。脾为湿困失燥而热,灼热丛生则胃纳水谷必积,所以临证之时,需进行除湿导滞,升清降浊,恢复脾胃功能,降呕止泻。

运用辛开苦降法,辛开其闭,升其清,则姜夏势必用苦降其浊,脾苦湿急食苦以燥之,叶天士:“但取苦味坚阴燥湿”,则芩连势所必用,苦降辛通畅气机,则吐泻自解,正如吴鞠通所云:“中焦如沤,疏而逐之”,达到“中焦如衡,非平不安”的目的。

苦辛开降法的个人认识

(1) 叶氏所提“苦辛开降”实质是由张仲景五个泻心汤衍化而来的。

(2) 中医治疗原则,不外汗、吐、下、和、温、清、消补八法。

苦辛开降能够升清降浊,调理阴阳,叶氏所谓“微辛以宣通”,应属于和法范畴,不可列为清法。

(3) 苦辛开降除上述作用外,尚有反佐从治作用,可以根据病情,苦寒的芩连和辛温的姜夏,适当调整用量,可以治疗格拒。

如用少量黄连,以制干姜燥热;用少量干姜,以防黄连过于清热而维护胃阳。

(4) 根据苦辛开降组成的原则,则不应局限苦寒的芩、连和辛温的姜、夏。举凡发散表邪的辛味药,和燥湿泄热的苦味药配伍,均应属于苦辛开降的范畴。例如桑菊饮中,桑叶、菊花辛凉透表和连翘苦泻并伍。

本文选摘自《刘弼臣用药心得十讲》,刘弼臣主编

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