乌梅,是一味药食同源的中药,在临床上被广泛使用。《神农本草经》记载乌梅具有“下气,除热烦满,安心,止肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痔,蚀恶肉”等功效。清代以前医籍多认为乌梅有止痢、止泻、止咳、止血等功能,而叶天士在《临证指南医案》中对乌梅的使用具有新的认识,为补肝、敛肝、泄热、生津等良药。《临证指南医案》共有77个使用乌梅的医案,本文试探讨《临证指南医案》中乌梅的应用规律,为当今临床医生使用乌梅提供一定的理论依据。叶天士使用乌梅主要体现在以下:

1、泻木培土

经云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝。故肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之遂其条达畅茂之性,何病之有?”但肝为风木之脏,又是将军之官,其性急而动,故肝脏之病较他脏之病多。木克土,是侮其所胜,故肝病必犯土。若犯胃土,则恶心欲干呕,脘痞不食,吐酸水涎沫;克脾则腹胀,或大便溏,或大便不爽,肢冷肌麻。叶氏以乌梅之酸以泄肝,参入补气健脾之方。

例如:《临证指南医案·痰饮》冯案,阳虚则形寒汗出,痰饮痞聚,都是阴浊成形,乘阳气衰微,致上干窃踞。古人法则,必通其阳以扫阴氛,但宿病无急攻方,况平素.阮郁,气滞血瘀,久耗之体,不敢纯刚,防劫液耳。人参,附片,淡于姜,炒川椒,川桂枝,乌梅肉,生白芍。《临证指南医案·失血》吴案,郁损咳血频发,当交节气逆呕吐,肢冷厥逆,所现俱是虚劳末路,岂是佳境?勉拟方。生白芍、乌梅、炙甘草、炒麦冬、茯神、橘红。

《临证指南医案·木乘土》江案,动怒,脘下痛,不饮食,是肝厥犯脾胃,病外生枝。最非善调之理。理气皆破泄难用,议进制肝木、益胃土一法。人参一钱、炒焦白芍一钱半、真迦南香汁冲,五小匙,炒焦乌梅三分,酸泻肝阳,茯苓五钱,切小块,甘淡益胃,化橘红五分,宣通缓痛。

分析:肝与脾胃之间,存在着木克土的相胜关系。五行之生克,木动必犯土,土虚木必乘。故于《临证指南医案》中特立“木乘土”一章以说明其重要性。叶天士善用乌梅以泄肝,再根据阴阳的亏损程度配伍不同的药物。若肝阴胃阴未亏,立法用药则远柔用刚,可用乌梅配吴茱萸、川椒、桂枝泄肝;半夏、姜汁、干姜、附子等温胃;

如冯案,平素肝气郁结,不能疏土,故用乌梅以泄肝,木克土,脾运失司,水湿内停,水为阴邪,易伤脾胃之阳气,故用附片、干姜、川椒、桂枝温中散饮,加入生白芍而防伤津液。若肝阴胃阴已虚,用药则忌刚用柔,以养为主;乌梅配阿胶、生地、白芍、麻仁以养肝阴;人参、麦冬、知母、粳米、秫米养胃;如吴案,咳血频发,肝藏血,体阴而用阳,血少无以养肝,肝阳偏胜,故用乌梅配生白芍、麦冬以养阴,茯神健脾,以图暂安之时。若肝阴胃阴虚损程度不重,则可刚柔寒热并用,可用乌梅丸、安胃丸等。江案,动怒,肝气厥逆上犯胃脘,出现胃脘痛,不思食,而尚无肝阳上亢之象,用乌梅、白芍酸泄肝阳,人参、茯苓补气健脾,参人行气之品。

2、酸甘养阴

《素问·阴阳应象大论》说:“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴。”酸为阴,能生津,即服了酸味的药物,可使津液上蒸如涌,成语“望梅止渴”,作为一种生理条件反射,也说明酸味具有生津止渴的作用。甘能缓,能润。酸甘化阴即是用酸味药,合甘味药(包括甘平、甘寒、甘温),有酸甘合化,增益阴气的作用。叶天士常用的酸甘化阴的药对为乌梅、木瓜、白芍配麦冬、生地、人参、阿胶,以此酸甘两济其阴。例如:

《临证指南医案·疟》王案,暑湿伤气,疟久伤阴,食谷烦热愈加,邪未尽也。病已一月,不饥不饱,大便秘阻,仍有潮热,全是津液暗伤。胃口不得苏醒。甘寒清热,佐以酸味,胃气稍振,清补可投。麦冬,干首乌,乌梅肉,知母,火麻仁,生白芍。

分析:胃为阳土,喜润而恶燥。胃为水谷之海,具有丰富的津液和精微物质。胃中津液充足,受纳和腐熟水谷功能正常,饮食物方能化为食糜而下降于小肠。若胃中津液缺乏,胃阴不足,则出现口干、多饮、饥而不欲食、牙痛等症。叶天士用酸甘之药以养阴生津。如王案,疟疾反复,长期发热,耗伤气阴,胃肠津液不足,糟粕不能排除,似有阳明腑实之象,然其热象不足,津伤有余,故非承气汤证,乃用乌梅、白芍之酸,配麦冬、首乌、知母之甘,酸甘化阴生津,增液行舟。酸味药具有收敛固涩的作用,有制止阴液流失的作用,到达塞流的作用;且酸能生津,补充胃阴,而甘能润。两者合用,既敛液又能生津。

3、酸苦泄热

《素问·藏气法时论》将五味之功用约之为“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。味酸者能收能涩是其性。所谓“酸泄 ‘条达”均寓“通”意,譬如说乌梅其昧至酸,清代医家叶天士以其“得少阳生气,非酸敛之收药”,用它来“泄肝阳”,其与川楝子、黄连同用,具“酸苦泄热”之意,用于肝逆犯胃之症,为叶氏常用。例如:刘案,热气痞结,非因食滞,胃汁消烁,舌干便难。苦辛开气,酸苦泄热,是治法矣。川连,生姜,人参,枳实,橘红,乌梅,生白芍。

分析:酸味与苦味合用能泄热,主要是酸味与苦寒之药合用能清泄湿热。酸能敛津,将布散周身的无形湿气聚集,而苦寒药,诸如黄连、黄芩、黄柏之类,能清热燥湿,二者合用,能清利湿热。如刘案中,因中焦湿热,痞满难耐,热重于湿,胃阴消烁,但湿热交蒸,难以分解,治疗当遵叶天士“或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相合,势必孤矣”,故用乌梅、白芍酸以敛湿,川连、枳实苦寒燥湿,合用生姜,辛开苦降,颇有仲景泻心汤之意。

4、安蛔杀虫

“蛔厥”一名始见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》及《金匮要略·蛔虫病脉证治篇》中,其治疗代表方为乌梅丸目。叶天士在《临证指南医案·吐蛔》中说:吐蛔本属肝胃症,因厥阴之邪上逆,蛔虫不能安居其位,故从上而出。治疗当遵仲景之乌梅丸法,以苦辛酸寒热并用为法;但亦须根据实际情况兼顾杀虫或重于温补脾胃或重于佐清疳热。若虫势急骤者,当用攻逐之剂,如黑丑、槟榔等,虫去则调脾胃;缓者用酸苦泄热燥湿,兼以相制相畏之品,如黄连、苦楝皮、乌梅、川椒、使君子等。

《临证指南医案·吐蛔》李案,两胁痛,尤甚于右,呕吐蛔虫,年前好食生米。此饥饱加以怒劳,胃土不和,肝木来犯,试观幼稚有食米麦泥炭者,皆里滞久聚,初从湿热郁蒸而得。宜和阳宣腑,辛窜通络,湿去热走,腑络自和。川连,干姜,桂枝,金铃子,延胡,芦荟,白芍,枳实。乌梅丸服三钱。

分析:李案中叶天士指出吐蛔由饮食停滞,湿热郁蒸而得,由饥饱加以怒劳,胃土不和,肝木来犯而成。治疗需标本同治,治标为杀虫,治本为清肝、兼补脾胃或佐清疳热。蛔虫闻酸则静,得苦则安,得辛则止为安蛔止痛之要法。故叶天士用乌梅丸酸苦辛之法治蛔,加用金铃子、延胡止痛,芦荟杀虫以治标,方中本一包含乌梅丸之法,再加用乌梅丸加强治蛔作用。

从《临证指南医案》总结叶天士运用乌梅的特点主要为:广泛运用乌梅,均取乌梅的酸能敛、能生津之功,配伍灵活,主治诸多证候;重视五行相生相克学说,灵活运用于临床,强调泻厥阴养阳明;叶案用乌梅是继承“经方”之所长。在临床上沿用经方方药,有变通经方,发展创新,主要表现在调整原方的药物配伍,与伤寒原方大有不同。其变通源于伤寒,但又在伤寒基础上有所创新及发挥。

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