1、温通胃阳法《临证指南医案·噎膈反胃门·朱案》

【主治】胃阳衰微。纳食甚少,脉右濡缓,知饥不欲食,或胃痛,呕吐,泛吐清水,口淡无味,脘腹胀满等。

【处方】人参9g,制半夏9g,白茯苓9g,生姜汁2匙,白香粳米18g。

【加减】脉细,胃阳极衰者,加淡附片,干姜易生姜汁;肝木乘胃,气升至咽,懒食脘痞者,加木瓜、乌梅;脘腹胀满者,去生姜汁、粳米,加枳实、干姜;泄泻者,去半夏、粳米,加益智仁、荷叶。

【体会】叶氏用药,悉本《内经》之旨,《内经》云:“六腑以通为补,五脏以藏为用。”胃为阳明阳土,多气多血,体属二阳,阳本不虑其少。盖胃为水谷之海,日以纳食消化为职,若饮食不节,水湿内停,每伤胃阳,其在衰弱体质及老年、病后、胃阳不振者,尤为多见。胃主承纳下降,以通为用,故凡辛香刚燥之药,非胃所宜,即白术、甘草、陈皮、砂仁、益智之属;而四君、六君、异功等方,竟是治脾之药,辛香伤胃,呆钝守中,非胃腑宜通之法。如知饥不食,或朝食不能暮食,是皆胃阳既伤,浊阴僭踞,用药非温而通者,不得复其阳,非补而走者,不能振其衰。叶氏云:“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,则非通剂矣。”故治胃宜通立法,用生姜以理胃阳,佐粳米以和胃阴,方中有刚柔互济之美。

2、清养胃阴法《临证指南医案·脾胃门·某案》

【主治】胃阴不足。食欲不振,或温热病后,热耗胃津,口干不食,以及肺胃阴虚所致喉痒、咽痛、音哑、咳嗽、吐血、盗汗等。

【处方】北沙参15g,原麦冬9g,川石斛9g,白扁豆12g,肥玉竹12g,白粳米18g。

【加减】咳嗽痰黏者,去麦冬,加杏仁、茯苓;温热病后口干者,加梨汁或蔗浆;吐血者,去粳米、玉竹,加生地、阿胶;盗汗者,去粳米、白扁豆,加牡蛎、五味子。

【体会】叶氏云:“脾宜升则健,胃宜降则和。盖太阴之土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润。仲景急下存津,治在胃也,东垣大升阳气,治在脾也。”此即《内经》“六腑者传化物而不藏”的以通为用之理也。《临证指南医案·脾胃门》中华岫云曰:“若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑皆宜于胃燥升运者,自当恪遵东垣之法,若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法……故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,岂可以芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓’胃宜降则和’者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气;不过甘平或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”此论力辟世间不究脾与胃生理功能之异同,以治脾之药笼统治胃之弊,阐述叶氏“宜凉、宜润、宜降、宜通”治胃之法。叶氏后来居上,发挥东垣脾胃论说,使脾胃学说更臻完备。

本方从《金匮》麦门冬汤变化而来。麦门冬汤,原为养胃生津,治虚火上炎、咳逆上气之证。今减半夏之辛燥,加石斛、白扁豆、玉竹之甘润,去甘枣之守中,欲其通而不守之义。此法可治多种病证,凡肺胃阴亏引起之病,概可施用。但得胃津充足,水精四布,则余热可除,阴虚得复,喉痒、咽痛、咳嗽、失音、吐血、盗汗、便秘、溺赤诸症均解,不特不食而已。

3、温运脾阳法《临证指南医案·脾胃门·周案》

【主治】脾阳衰弱。能食不运,或胀满,便溏,形寒怯冷,肢凉腹痛,脉象沉细等。

【处方】白术6g,茯苓9g,益智仁6g,淡干姜6g,荜茇6g。

【加减】腹胀甚,加厚朴、陈皮;肢凉脉细,加淡附片;寒湿盛,加草果;虚弱甚,加人参。

【体会】脾为太阴湿土,太阴之阳既伤,不能运布中气,俾阴寒窃踞,中焦滞钝。《内经》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”“太阴所至为胀满”是指湿土壅阻,阳失旋运之谓,故治脾之药,宜动、宜刚则运,温补即是,大忌阴腻静药。昔东垣脾胃论升降,叶氏用药究动静,二家各阐精义,则脾胃之治,似无遗蕴。脾宜温,干姜辛热以温之,益智仁、荜茇为佐;脾恶湿,以术燥之,以苓渗之;据理可入甘草调味和中,因甘先入脾。唯叶氏用药,除调中、益营、补气、缓中、守中等剂外,均不入甘草。因治上焦气分,欲其气机之流畅,治下焦阴分,欲其迅速而下达;否则气因甘而壅,湿得甘而滞,无使气机之通畅耳。

4、濡润脾阴法《临证指南医案·便闭门·周案》

【主治】脂液枯槁,脾阴不足。大便秘结,胸脘嘈杂。

【处方】火麻仁12g,苦杏仁9g,大麦仁12g,柏子仁12g,全当归9g,白芍9g,蜜50g。

【体会】脾为太阴之脏,原富脂液之所,今脾体虚而脂液枯少,则脾气不得散津,失其转输功能,大便坚如弹丸,仲景称为“脾约”。脾约者,脾因津液枯燥,约束其功能而失其津液四布之谓。今减去麻仁丸中大黄、枳实、厚朴之泻腑,加全当归、柏子仁、大麦仁、蜂蜜等味,则纯属濡润脾阴之方,已无攻克、燥涸之苦,对于热病津枯、产后血虚、老年肠燥所致之便秘最宜。

上述调理脾胃阴阳四法,胃为阳土,法宜润降,脾属阴脏,治宜温运,是谓正治;然病变无穷,阳腑有阳伤之疾,阴脏有津枯之患,故有养胃阳,救脾阴之法者,乃为变治。知其常,识其变,则治脾胃之法尽之矣。

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