这是一位26岁的女性患者,性格优柔寡断,平素对家人很依赖,发病前有情感刺激,工作又不顺心,加之家人施压要她出去自己找工作独立,思虑过度,开始出现睡眠变差,晚上经常无法入睡,白天又昏睡不醒,白天黑夜阴阳颠倒,遂发病。

当地某西医院初次诊断为双相情感障碍(躁郁症),服喹硫平,丙戊酸钠两周不见效,后至外院住院10多天,诊断为偏执性精神分裂症,服药两周仍然无效,反而情绪更加暴躁,医生建议进行电击疗法。家属不同意,遂出院来广州求诊。近一周服奥氮平、舒必利后症状稍有改善,但与人沟通时仍有障碍,且出现手脚时抖动。

诊治经过

首诊:2019年3月30日家属陪同来诊。

主诉:失眠、焦虑2月多。

现症见:

面色偏白,思维迟缓,应答多需家人转诉,手脚时抖动,易激惹,焦虑烦躁,平素易怒,寐差,眠浅,纳一般,大便偏干,排便费力。舌暗红可见瘀斑苔白脉沉弦。

辅助检查:2019.03.07外院检查提示肝内小血管瘤。

诊断

中医诊断:癫狂症(少阳阳明证)

西医诊断:精神分裂症

辨证施治

四诊合参,此为少阳阳明合病,方予柴胡龙牡汤加减:周康达营汤加柴胡、龙骨、牡蛎条畅气机,活血祛瘀,泄热宁神。嘱减少西药用量。

处方如下:

北柴胡25g 赤芍30g 醋莪术45g 酒大黄30g(后下) 龙骨60g(先煎) 牡蛎60g(先煎),5剂,水煎内服。

复诊:

2019.04.04 二诊:

仍由家属陪同前来,多由家属代为转诉其症状,服药第一天腹泻,后无腹泻。情绪稳定些。效不更方,醋莪术加至50g,续服7剂。

2019.04.11三诊:

家属陪同来诊,情绪较前稳定,基本能自诉症状,仍容易焦虑、烦躁。前方加醋香附10g、郁金30g、合欢皮45g疏肝解郁,13剂。

2019.4.29四诊:

已能独立来就诊,应答较流利,自诉配合服用中药后好很多,易怒寐差等均好很多,大便1-2次/天。西药已减为原来的1/4量。前方加桃仁10g加强活血祛瘀之力,10剂。

2019.5.20五诊:

自诉西药已停服10余天。诸症好很多,已接近正常,应答流利,情绪稳定。前方柴胡、醋莪术、酒大黄减量,继服14剂,嘱此次处方先隔日一剂渐减至隔2日一剂巩固。

预后随访

2019.08.21因痤疮来诊,自诉已停中药,病情稳定。

2019.10.31其哥哥带家人过来看诊,告知患者药后已经完全好了,现在在深圳一家公司做文员工作,可以正常生活了,她终于完全走出了精神分裂症的心理雾霾。

病案分析

精神分裂症这一疾病名称是1911年由E.布鲁勒提出的,他把精神分裂症的特征性症状归纳为联想障碍、情感障碍、矛盾意向和内向性1。此患者病程短,虽未确诊,但西医认为有此病倾向,给予镇静药治疗。该案患者服西药后虽稍有改善,但未痊愈,且很难停药。

中医方面,患者一派亢奋征象,可按“癫狂”治疗。《难经·十二难》提出,“重阴者癫,重阳者狂。”此患者阳热表现为著,当按狂证诊治。遂予狂病之专方——达营汤加减治疗。二诊时在减少西药前提下,情绪较前稳定,故效不更方,莪术量加大至50g。三诊时情绪稳定,但仍有烦躁、焦虑,故原方基础上加用欧阳教授常用解郁组合——香附、郁金、合欢皮。四诊时患者继续好转,加用桃仁继续活血治疗。及至五诊,患者已如常人,言及已停服西药多日,要求停服中药。考虑此病不可过早停药,嘱其隔日服,逐渐过度至隔两日服。至此,可言此病向愈是中药的疗效。

著名中医精神病专家周康认为,癫狂病人的诊治,并非涤痰开窍,而应注重活血化瘀。周康曾受《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤之影响,结合活血化瘀之药,治疗一重度精神分裂症之发狂患者,西医予电休克等处理20次,不能缓解,其以中医治疗,拟方如下2:柴胡30g,龙骨60g,牡蛎60g,大黄30g,赤芍30g,莪术100g。此方20剂后较为安静,30剂后能相互对答,40剂后自知力恢复出院。此案所用之药,便为欧阳教授如法炮制之作,只是莪术并未用至如此大量。

后周康教授在研究周期性精神病与活血化瘀的关系时,方药逐渐精简,其组成起初14味,后精简至3味:莪术100g,大黄30g,赤芍30g。并起名为达营汤。达营汤,顾名思义,以“达者通也,营者血也之义为名。”在精神分裂症中,有一类病人临床表现为兴奋紊乱,躁动不宁,幻觉妄想,卧起不安,此种病症,便可使用达营汤。

临证中,若按“血瘀诊断标准”,也许亢奋性周期性精神病患者并非全都符合瘀血指征,但精神病患者之“瘀”,恰恰体现为异于常人之临床表现,故此“瘀”不等同于通俗意义上的夜间加重、舌瘀、舌下络脉曲张、双腿散在络脉、口干但欲漱水不欲咽等表现。由此可见,达营汤之应用,可以但见一“病”便是,不必悉具。应用是否恰当的另一个判断点在于病人服药后的反应,此患者舌暗红可见瘀斑,具瘀血体征,虽服用60g莪术、30g酒大黄(后下),但并未出现持续腹泻及不适,相反情绪稳定,这也说明用药对症。掌握达营汤,将会给精神类疾病的诊疗打开另一扇窗,冀各位同仁引以重视。

参考文献:

[1]张理义,陈洪生.临床心理学[M].北京:人民军医出版,2015:19

[2]史宇广,单书健.当代名医临证精华——癫狂痫专辑[M].中国中医古籍出版社,1992:5

整理:刘奇 刘美方

指导老师:欧阳卫权

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