初诊

患者房XX,女,74岁,南江镇阜丰村人,2017年11月16日就诊。

患者自述,双侧臀部痛,双下肢麻木不适,在当地村医处打针、理疗、针灸治疗几天,疗效不佳。刻诊:口中和,夜尿2次,舌质淡,水滑舌,下唇有瘀斑,脉沉细。

诊为:太阴少阴合病夹瘀

方用:肾着汤合当归芍药散、桂枝茯苓丸、真武汤加味

药用:干姜15g,苍术10g,茯苓10g,当归10g,川芎10g,赤芍20g,泽泻10g,桂枝10g,丹皮10g,桃仁10g,土鳖10g,鸡血藤10g,川牛膝10g,巴戟天10g,附子30g。5付,先浸泡1小时,每付头煎煮沸60分钟,日一付。

复诊

2017年11月21日二诊:局部痛,下肢麻木减,白天头痛减,夜间醒后腰痛,但晨起活动后好转,夜尿2次,大便正常,脉沉细,舌质淡,苔薄白。

诊为:少阴太阴合病夹瘀

方用:附子汤和当归芍药散、肾着汤、桂枝茯苓丸加味

药用:附子30g,苍术10g,茯苓10g,白参10g,白芍10g,干姜20g,炙甘草10g,骨碎补10g,当归10g,川芎10g,泽泻10g,桂枝10g,丹皮10g,桃仁10g,土鳖10g,鸡血藤10g,狗脊10g。6付,先浸泡1小时,每付头煎煮沸1小时,日一付。

2017年11月27日三诊:所有症状减轻,晨起腰臀部有阻滞感,静坐起身困难,活动后减轻,夜尿1次,脉沉细,舌质淡,苔薄白,唇部瘀斑已转淡,于二诊处方再进10付;药后痊愈。

分析

本患者具有少阴太阴夹瘀的病机,治以解表去饮、活血;一诊方用真武汤合肾着汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸加味;二三诊时用上附子汤和肾着汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸,重在扶正温阳、活血去饮,在临床中起到了好的疗效。

总结

真武汤分别载于《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之,本条为水气重并已陷于阴证。”第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重,疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或呕者,真武汤主之。”本条为少阴病治疗不正确或失治后,转为少阴太阴合病,而出现腹痛,小便不利,四肢沉重酸痛,自下利的水气。水气停于肺则咳嗽,停于下则小便利或小便不利,停于胃则呕吐,总之为外邪里饮证。

附子汤载于《伤寒论》304条:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”第305条:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”从上述两条原文分析为寒饮水气为患,饮停于胃中则有寒,阻于肢体关节则骨节痛,常用于寒湿痹痛证。真武汤于附子汤在药物组成上只有一味之差,真武汤用生姜,是为少阴解表之方;附子汤以生姜易人参,并加附子量,则重在于扶正,温里止痛。

肾着汤载于《金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘草干姜茯苓白术汤主之。”分析原文中人身体重,腰中冷,反不渴,小便自利,饮食如故,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,说明水湿停于下焦。

当归芍药散和桂枝茯苓丸都出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》,当归芍药散为养血活血、去水饮之方,适用于血虚夹饮所致的肢体麻木不仁,或伴有小便不利,或眩冒,或妊娠腹痛及血瘀所致的肢体疼痛,特别是对于下部的瘀血,常有好的疗效。

本患者诸方合用,则起到了解少阴之表,去太阴之水湿、活血通经的作用,所用方药,方证对应,疗效理想。

作者:湖南省岳阳市平江县博爱中医门诊部 王俩宜

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