当代中医巨臂沈谦益先生曾云:“伤寒方简单治简单病,千金方复杂治复杂病。伤寒方易学难用,千金方难学易用。”我走过的学术之路,与大多数学子是一样的,所谓“穷则思变”,那么在临床上遇到复杂病、大病,使用伤寒方治疗有所不逮的时候,千金方可能会更多的使用一些。经过十多年的临床验证,就两个字——信然!确确实实如沈谦益先生所说的这样。我想,如果没有深厚的理论基础及大量的临床验证,我们不会知道沈先生先生此句话的分量。

我对千金方的研究,是从大昌先生书中推荐的两个方入手。当时在学习大昌先生的书时,发现大昌先生推荐了深师建中汤和温脾丸。关于温脾丸,大昌先生云:“脾胃是用,主在消化。消者,以除糟秽也;化者,蒸其清精上升以为营卫也。中焦乃阴阳交混之处,治中部方极难撰定,唯千金温脾丸堪备职耳。”今晚晚上,我就和大家分享学习和临证运用温脾丸的一些体会。

厥阴寒热错杂之寒之热的真实意义

谈及温脾丸,就不得不提乌梅丸;谈及乌梅丸,就绕不开厥阴;谈及厥阴,就不得不说寒热错杂;谈及寒热错杂,就不能不说厥阴寒热错杂之寒之热的真实意义在哪儿。

愚通过对大量千金方中寒热错杂的研究,发现所谓的厥阴寒热错杂,之寒是固定不移的,而之热是热无定位的。所谓的厥阴之寒,也可以说是三阴之寒,因为疾病发展到厥阴阶段之时,一定赅三阴;而寒热错杂之热,可以是太阳之热,也可以是少阳之热、阳明之热;可以是血分之热,也可以是气分之热;可以是表热,也可以是里热……总之,这个热是热无定位的。

关于厥阴寒热错杂之寒之热的深刻意义,大家可以在《温脾丸的前世今生》这本书里用心体会。说到这儿,大家知道此书的眼目在哪儿吗?我们通常说,这个读书要在书缝里找黄金,多年学习下来,我有个心得,就是别人不太关注的地方,我可能就比较注重。比如说大昌先生的著作,在那个年代几乎说中医人人手一本,但是没有几个人对书缝里的深师大建中汤、温脾丸感兴趣,那么我通过至少有5年时间对这两个方的临床实践,深深的受益,然后才转入千金方的全面研究。再比如,刘炳凡老先生的那本书,也是在书缝里,我受益良多,他在治疗崩漏的时候是用的六君子加三炭,那么我在妇科临床上治疗崩漏的时候,就在任何一个对证方剂上加上这三炭,效果非常好。那么,回过头来,《温脾丸的前世今生》这一本书,它的眼目在哪儿呢?我可以告诉大家,实际上就在《千金方观止·跋》中,大家可以去看看。

乌梅丸温脾丸方药结构分析

接下来,我们看下乌梅丸、温脾丸的方药结构:

乌梅丸:

桂心 附子 干姜 细辛 川椒

黄连 黄柏 当归

乌梅 人参

温脾丸:

桂心 附子 干姜 细辛 吴茱萸

黄连 黄柏 当归

大黄 神曲 麦芽

从乌梅丸和温脾丸的结构可以看出,五味热药中前四味的结构是一样的。这里面,桂心、附子分别入少阴心、肾,干姜入太阴脾,而乌梅丸的细辛、川椒和温脾丸的细辛、吴茱萸入厥阴肝,说明疾病发展到厥阴阶段已经赅三阴,包括了三阴的虚寒。

乌梅丸、温脾丸都用到了黄连、黄柏,用黄连引热下行,用黄柏壮肾水,使引下来的少阴心热有所依。见肝之病,知肝传脾,所以乌梅丸里用人参顾护太阴脾土。这里面还用了当归,当归之“归”在古汉语中有“通”的意思,至于其他用处我就不赘述了。总体来说,乌梅丸、温脾丸这两个方一虚一实、一补一消,所以乌梅丸用人参补,温脾丸用大黄、神曲、麦芽来消。

从“厥阴不治治从中”理解温脾丸乌梅丸

在进一步理解这两个方之前,我们先引入一个概念–“厥阴不治治从中”。我们从《素问·六微旨大论》中“厥阴之上,风气治之,中见少阳”的标本中气理论可以得出,“治从中”一方面体现出少阳;另一方面,张锡纯先生发《内经》之奥旨,提出“厥阴不治,求之阳明”。由此,我们可以总结出,几乎厥阴的寒热错杂之方,都与少阳和阳明有关。

那么,究竟是不是这样呢?我们看乌梅丸和温脾丸。温脾丸用大黄、神曲、麦芽消食,与阳明的关系可以说一目了然,那么乌梅丸呢?我们怎么理解它与少阳或是阳明的关系呢?关于乌梅丸,各家论述颇丰,在这里我就不重复了,关键是乌梅丸理解的眼目在哪里?“厥阴不治治从中”的意思是,厥阴一定体现出与少阳或者阳明有关系,如果离开这样一个基本规律的话,那么我们恐怕就很难理解乌梅丸。用排除法的话,我们可以看到,它与阳明真的没有太大关系,那么它与少阳有什么关系呢?

我们知道,仲景先圣在论及乌梅丸时,乌梅“以苦酒渍一宿”,嫌乌梅不够酸,还要用醋泡,通常理解乌梅酸收酸敛,怎么能有少阳之气呢?事实上,乌梅同时也是少阳之药,在张志聪《本草崇原》、叶天士《临证指南医案》中均提到梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药。只有真正明白乌梅是少阳之药,乌梅丸与少阳才真正有关系。

总结一下,乌梅丸是知肝传脾,乌梅具有少阳的生发之气,温脾丸从阳明论治,我们通过“厥阴不治治从中”,为乌梅丸的乌梅和温脾丸的大黄、神曲、麦芽找到了出处。还有,厥阴之寒赅三阴,此寒固定不移,而厥阴寒热错杂之热是热无定位的,这个大家一定要理解。

深师大茱萸丸、大岩蜜汤

接下来,我和大家分享另外两个厥阴方——深师大茱萸丸与大岩蜜汤。

深师大茱萸丸:

桂心 附子 干姜 细辛 吴茱萸

当归 白芍

党参 白术 茯苓 炙甘草

柴胡 黄芩 半夏

紫菀 旋覆花

合蜜为丸。

主治:心腹寒疝、胸中有逆气、时上抢心痛、烦满不得卧、面目恶风、悸掉、惕惕时惊、不欲饮食而呕、变发寒热方。

大岩蜜汤:

桂心 干姜 细辛 吴茱萸

当归 白芍 地黄

栀子 羊脂

茯苓 甘草

主治:贼风,腹中绞痛,并飞尸遁注,发作无时,发即抢心,胀满,胁下如锥刀刺,并治少阴伤寒。

我们看深师大茱萸丸的结构,五味热药温肾、温脾、暖肝,补肝体用当归、白芍,助肝用五味热药,同时知肝传脾用四君子,剩下的是小柴胡,还有紫菀、旋覆花。此方有小柴胡,是非常容易理解“厥阴不治治从中”的,不像乌梅丸中的乌梅那么隐晦。

大岩蜜汤是用四味热药赅三阴,清热用到了栀子。我们知道,厥阴之热热无定位,厥阴方乌梅丸、温脾丸用黄连、黄柏,深师大茱萸丸用黄芩,而对于大岩蜜汤这样一个方剂结构用的是栀子,那么这个热到底在哪里?关于栀子,我们所熟知的是,栀子清三焦之热,尤其是上焦之热,根据“厥阴不治治从中”,那么栀子与少阳、阳明会有关系吗?这就牵涉到三焦的实质到底是什么的问题。

《黄帝内经》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,那么这里受的是哪一气?这个重要的问题,今天的内容不涉及,先留给大家去思考。但是取汁在哪里取?这个问题要跟大家说一说。无论是在《玄隐遗秘》,还是金元四大家之一的张子和先生,都提过这样一句话,“小肠结热血脉燥,膀胱结热津液枯”,如果血脉燥、津液枯,则汁无从取。温脾丸的意义,就在于万病不治先清肠,把肠清了就把阳明之热解决了,这才有津液,才能取出汁。

那么,从小肠取完汁后,如何能变化而赤变为血?又是通过怎样的渠道,运送到五脏六腑、四肢百骸?回答了这个问题,就明白了三焦的实质。如果把小肠比作根服务器的话,三焦的实质就是电脑终端与根服务器之间的连接,那么三焦实际上就是互联网,属于小肠功能的延伸。在仲圣的《伤寒杂病论》中,论及小柴胡汤时,除了少阳“口苦、咽干、目眩”之外,还有“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和”,上焦不得通,津液不得下,脾不能为胃行其津液,这会儿就会出现阳明的问题。所以,当我们理解了三焦的实质,就理解了三焦与阳明是有关系的。

我个人认为学习中医第一要学好藏象学,第二要学好药。关于藏象学的问题,在我即将出版的另外一本书《深师大茱萸丸衍义——兼谈东方甲乙木》中,我会把藏象学中甲乙木的内容梳理清楚。比如为何三焦属火?为何肝为罢极之?为何胆者金之精水之气?为何凡十一脏取决于胆?……这些问题都要讲明白。甲胆真正的实质是什么?“子时一阳生”,子时是地支的开始,胆在十天干中对应甲,甲子相配是一切阴阳的开始,它的临床意义绝不仅仅是我们熟知的口苦、咽干、目眩、上焦不通那么简单。可以这么说,不明白藏象学则医理难明,辨证处方还是徘徊在方证对应的简单层次上。

乌梅丸证温脾丸证脉象特征

前面通过深师大茱萸丸和大岩蜜汤,我们分析比较了厥阴方热无定位的问题,因为时间的关系,最后我再和大家分享怎么在脉象中判断出乌梅丸证和温脾丸证。

大家千万不要误以为我们摸脉仅仅是摸脉管,一定要考虑脉位的虚与实,也就是要关注寸关尺脉位周边可能出现的一系列不协调的现象。乌梅丸证的脉象,常常表现为两寸凹陷,较沉(我们暂且不论严重心脏病时出现脉浮的现象),温脾丸证的脉象特征为两寸浊气感,这说明大小肠有积滞(诸君可以五粒熟而黏滞大米碾碎,复铺以薄膜塑料取之,指下自可体会脉位的浊气感,左寸脉候小肠,右寸脉候大肠)。另外,我们在临床上要注意,人辟谷半个月后或者西医做肠镜时观察到肠壁光滑,好像认为没有积滞,其实我在临床上依然有摸到大小肠积滞的脉象存在。

任何一个方剂能够大行其道,其实都是与时代相关。我最近读了一些两晋南北朝的历史,由于北方的战乱,部分汉人避乱到南方,这个迁徙的历史达600年之久,这才有了“客家人”这一称呼。当时亦有相对和平的时期,一些小国王公及世家是穷奢极欲的,吃得多且吃得好,此时就需要用温脾丸来泻。当今社会在大鱼大肉畅行其道的情况下,也很容易形成积滞,恰恰在此时,大昌先生独具慧眼发现了温脾丸,我经过5年的研究和临床实践才知道温脾丸存世的意义,这是一个明显带有时代特征的方剂。关于温脾丸方的临床应用,我在《温脾丸的前世今生》和公开发表的文章中已经说的很清楚,大家可以再去看。由于时间的关系,今天我就讲到这里,谢谢大家收听。不到之处,请大家谅解和批评指正。

本文根据爱新觉罗恒伟老师2020年4月17日在中医家校友群的公开课整理而成,整理者/陈剑城 孙子茹。

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