疏肝散结方是笔者积50年临床经验研制的旨在治疗多种良性占位性病变的经验方。由柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、玄参15克、川贝母10克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、夏枯草15克组成。

方中柴胡疏肝解郁;当归、赤芍、丹参理肝经之瘀血;生牡蛎、海浮石、玄参、川贝母、夏枯草、海藻、昆布清热消痰、软坚散结。

现附病例以说明之。

病例一

彭某,女,31岁,1992年12月6日初诊。患者1个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛,伴疲乏无力,头沉腿软,便干不爽。诊查:双侧甲状腺弥漫性肿大,如核桃大小,质如红枣,边缘不清,压痛明显。西医诊断:甲状腺肿大。舌红,苔薄白,脉细。中医辨证:肝经癥积(瘿)。治宜疏肝散结。

处方:柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、枳壳10克、桔梗10克、桃仁10克、红花10克、川芎10克、青皮10克。

1992年12月15日二诊。甲状腺较前缩小,疼痛减轻且边缘清楚,如小枣大小,便调,右侧颈部发酸,口干苦,舌红,苔黄腻,脉细。在原方中加葛根30克,以治项强,去烦热;加龙胆草10克、栀子10克,以清胃热,解热郁口干。

1992年12月30日随诊。甲状腺已恢复正常大小,周身无不适。

按:

瘿的形成,多始于气郁。因气为七情之本、六郁之首,气郁即可转生血郁和痰郁。痰血相结即可形成本例所表现的按之可及、触之有应的瘿。瘿病位属足厥阴肝经,治疗当疏肝散结,宜在疏肝散结方的基础上加用桃仁、红花、川芎以增强行瘀活血之力,桔梗、枳壳、青皮能加强疏肝理气祛痰作用兼以载药力上浮,效果良好。

病例二

戚某,女,51岁,1992年6月21日初诊。患者近半年来,咽干咳嗽,声音嘶哑,外院手术和病理证实为声带乳头状瘤,术后声音好转。痰不多,易咳出,手足心热,心烦,便调,睡眠可。西医诊断:声带乳头状瘤术后。舌红,苔根微黄,脉细数。中医辨证:肝经癥积(喉痹)。治宜疏肝散结。

处方:柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、桔梗10克、山豆根10克、鱼腥草30克。

1992年9月7日二诊。症状明显好转,口不干,声音嘶哑好转,舌脉同前。原方有效,效不更方。

按:

内伤喉痹,多先见脏腑不和证候,而后方有咽喉肿痛、咽干嘶哑症状,且有气血瘀滞痹阻的病理变化。足厥阴肝经,分布于胁肋部,沿喉咙的后边向上进入鼻咽部,原方疏肝散结,加桔梗可疗咽痛喉痹,载药上浮,另用鱼腥草、山豆根以清热解毒。

病例三

徐某,男,54岁,1992年4月9日初诊。主诉:上腹胀、腰酸5年。患者1987年始自觉上腹胀、腰酸,伴下肢水肿、脾大,B超检查发现肝右叶有占位性病变,CT检查证实为肝血管瘤。1991年1月31日B超检查示肝内回声不均匀,右叶可见一约7厘米×8厘米之强回声区,其中有网状结构,边界不清楚,门脉宽1.4厘米,脾大,厚5.4厘米。符合肝血管瘤,早期肝硬化诊断。丙氨酸氨基转移酶67单位/升,白蛋白与球蛋白比为0.9。西医诊断:肝血管瘤,早期肝硬化。舌红、苔黄,脉弦细。中医辨证:肝经癥积。治宜疏肝散结,佐以开肺气、利三焦。

处方:柴胡10克、当归30克,赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、郁金12克、桃仁10克、川楝子10克、桔梗10克、紫菀10克、土鳖虫(䗪虫)10克。

1992年4月13日二诊。仍有上腹胀,脾大,白细胞和血小板计数偏低,下肢水肿,鼻衄。舌脉同前。在原方中加生鳖甲30克(先煎)、青皮10克、莪术10克以消癥积,加强破血散瘀之功。

1992年6月11日三诊。腹胀明显减轻,舌脉同前,在原方中加生山楂30克。

1992年9月2日四诊。已无腹胀,B超复查示肝血管瘤已减小。前方有效,效不更方。

按:

随着诊断技术不断进步,肝血管瘤、肝囊肿等良性占位性病变越来越多能被明确诊断。结合临床表现和肝经夹胃两旁,属肝,络胆,向上穿过膈肌,分布于胁肋部,故该证仍不出肝经癥积范畴,治以疏肝散结方,加桃仁、郁金、川楝子可加强疏肝理气活血之力,桔梗、紫菀可开肺气,利三焦,消腹胀。

病例四

王某,女,35岁,1990年12月17日初诊。患者近半年来,乳房肿胀疼痛,伴胸痛且痛连后背局部有压痛,咽如物阻,胸憋气短,性情急躁。查体:双侧乳腺轻度增生,无结节,轻压痛,乳头无溢乳。1990年11月6日乳腺侧位X线片示乳腺小叶增生。西医诊断:乳腺增生。舌红、苔少,脉沉细。中医辨证:肝经癥积。治宜疏肝散结。

处方:柴胡10克、赤芍30克、当归30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、川贝母10克、玄参15克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、蒲公英30克、全瓜蒌30克、虎杖30克、郁金15克、川楝子15克。

1990年12月24日二诊。疼痛减轻,胸闷好转,睡眠欠佳,舌脉同前。在原方中加首乌藤(夜交藤)30克、合欢皮15克以养血和肝,安神解郁。

1991年2月4日三诊。疼痛减轻,乳腺肿胀消失,睡眠食纳增进。舌红、苔少,脉弦细。仍予疏肝散结治疗。1991年3月7日随诊,症状基本消失,继服原方巩固。

按:

乳腺增生主要由肝气郁结,胃热蕴蒸,以致气血凝滞而成。仍守疏肝散结治疗之大法,在方中加虎杖、蒲公英以化热毒,消痈散结;加全瓜蒌以除乳痈肿痛;郁金、川楝子泻肝行气解郁以除胀,疗效满意。

病例五

刘某,女,35岁,1993年3月3日初诊。主诉:少腹疼痛5~6年,平时白带多且腥臭,头痛畏寒,腰酸腿沉,月经量少。B超示子宫大小正常,形态略失常,后壁偏右浆膜下可见一3.0厘米×2.4厘米大小实质性异常回声,轮廓清,有包膜突出于浆膜外,宫壁回声均匀,内膜线居中,双侧附件未见异常,提示子宫肌瘤(浆膜下肌瘤)。西医诊断:盆腔炎、子宫肌瘤。舌淡、苔薄白,脉沉细。中医辨证:湿热带下,肝经癥积。治宜燥湿清热,疏肝散结。

处方:苍术10克、黄柏12克、生薏苡仁30克、牛膝10克、萆薢10克、椿皮10克、滑石18克(布包)、泽泻30克、茯苓30克、续断10克、桑寄生10克、杜仲10克。

1993年3月6日二诊。症状减轻,少腹偏右疼痛。舌淡、苔薄白,脉沉。原方加小茴香6克、川楝子10克以散寒开郁,除腹痛胀满;加赤芍30克、白芷10克以活血祛风胜湿,疗赤白带下。

1993年3月11日三诊。白带已尽,子宫肌瘤3.0厘米×2.4厘米,纳差,舌淡,苔薄白,脉弦。证属肝经癥积。治宜疏肝散结。

处方:柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、泽兰15克、茺蔚子30克。

1993年4月29日四诊。月经正常,仍有腰酸,B超复查示子宫肌瘤2.0厘米×1.5厘米。舌淡、苔薄白,脉弦细。效不更方。

1993年6月1日随诊,治疗3个月,服药近90剂,月经已正常,余无不适。B超复查,子宫体积大小、形态正常,宫壁回声均匀,内膜线居中,后壁浆膜下肌瘤未见显示,子宫包膜光滑,双侧附件未见异常。

按:

本例子宫肌瘤合并有湿热带下,治疗先以四妙丸加味燥湿清热,带下病治愈后,再以疏肝散结方治疗子宫肌瘤,并在原方加泽兰、茺蔚子以加强通经散结、活血填精作用。

病例六

高某,女,21岁,1991年12月6日初诊。患者近1个月来,持续发热,伴颈淋巴结肿大、疼痛,经外院用先锋霉素治疗后体温下降,夜间低热,口干纳差,便干消瘦。查体:双侧颈部可扪及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结,有压痛,病理示淋巴结反应性增生,伴噬血性反应。B超示脾肿大。西医诊断:颈淋巴结肿大。舌红、无苔,脉细数。中医辨证:阴虚瘿结。治宜养阴散结。

处方:柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、川贝母10克、玄参15克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、桔梗10克、枳壳10克、牡丹皮15克、鱼腥草30克、山豆根10克、瓜蒌子12克、天花粉30克。

1991年12月19日二诊。两侧颈部肿大淋巴结基本消失,体温正常,手掌发热,舌红,苔少,脉细数。在原方中加白茅根30克、藕节15克以清热生津。

按:

阴虚瘿结多因气郁虚劳所致,久则化火内燔以致炼液成痰,痰火上炎,结于颈项,遂成此证。治疗以疏肝散结方为主,配以滋阴解毒,方中加牡丹皮凉血祛瘀;天花粉、瓜蒌子清热祛痰,解毒消肿;鱼腥草、山豆根清热解毒。

病例七

周某,男,43岁,1990年1月18日初诊。排尿时尿道有烧灼感3年,伴少腹胀痛,尿中夹有白浊,易激动,纳可,舌红,苔少,脉弦数。中医辨证:肝经癥积(淋证)。西医诊断:前列腺炎。治宜疏肝散结,佐以清利湿浊。

处方:柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、川贝母10克、玄参15克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、牛膝10克、知母12克、黄柏15克、石莲子10克、皂角刺30克、紫花地丁30克。

1990年2月22日二诊。白浊减少,少腹胀感减轻,舌红,苔微黄,脉细。效不更方。

1990年3月8日随诊。患者症状消失,舌红、苔少,脉弦。仍以原方巩固疗效。

按:

淋证多为膀胱湿热蕴积或气火郁于下焦所致。治疗此证仍以疏肝散结方为主,配合知母、黄柏清下焦湿热,石莲子通淋利湿,皂角刺搜风消痛,紫花地丁凉血解毒、清热消肿,牛膝引药下行,标本兼顾,颇有新意。

病例八

孟某,男,40岁,1992年6月8日初诊。主诉:胸胁胀痛4个月。患者1992年1月被确诊为肝癌并行肝右叶部分切除术,术后右侧胸水不断,每天抽胸水250毫升,呈浅黄色,伴双下肢水肿,肝区胀痛,低热37.5~37.8℃,每天大便4~5次,皮肤、巩膜黄染且逐渐加深。西医诊断:肝癌肝右叶部分切除术后黄疸。舌红、苔微黄,脉弦细。中医辨证:肝经癥积。治宜疏肝散结,清热解毒。

处方:柴胡10克、当归30克、赤芍30克、生牡蛎60克(先煎)、玄参15克、川贝母10克、桃仁12克、郁金15克、川楝子15克、泽兰15克、茵陈30克、栀子10克、地骨皮15克、黄柏15克、青蒿15克、生石青45克(先煎)、土茯苓30克、土贝母15克、白花蛇舌草60克、半枝莲30克、半边莲15克、金钱草30克。

1992年6月18日二诊。病情好转,黄疸减轻,纳可,下肢水肿甚,外院X线复查:胸水已吸收,胸膜粘连。舌脉同前。效不更方。

1992年8月17日三诊。患者已回原籍,来信诉精神好转,黄疸已完全消退,肝区疼痛,下肢轻度水肿,大便每日3~4次,要求制丸药长期服用。取柴胡100克、赤芍300克、当归300克、生牡蛎300克、郁金150克、桃仁120克、川楝子150克、土鳖虫(䗪虫)120克、川贝母100克、玄参150克、海藻150克、昆布150克、海浮石180克、土茯苓300克、土贝母150克、白花蛇舌草300克、半枝莲300克、半边莲300克,共研末,制蜜丸,每丸10克,每次服3丸,日服2次。

1993年7月26日四诊。除有时右胁痛外,症状已基本消失,肝功能正常,1993年7月23日B超复查结果:肝癌术后1年半,肝形态不大,内回声粗糙不均,表面呈小回声结节,右肝较大,符合肝硬变改变。舌红、苔微黄,脉弦细。效不更方,继续予疏肝散结、清热解毒治疗以巩固治疗。

按:

本例是经手术病理确诊的肝癌患者,术后恢复甚差,笔者在疏肝散结方的基础上,加用大剂量土茯苓、土贝母、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草清热解毒以疗恶疮,茵陈、栀子、黄柏、金钱草利胆退黄,桃仁、郁金、川楝子、泽兰疏肝理气,地骨皮、青蒿清骨蒸劳热。有研究报道:丹参有促使癌肿转移之嫌,故在此场合,笔者都尽量不用。

足厥阴肝经起于足大趾,上行经膝、大腿内侧绕阴器,至小腹,夹胃两旁,属肝,络胆,向上穿过膈肌,分布于胁肋部,沿喉咙的后边,向上进入鼻咽部,上行连接目系,出于额,与督脉会于头顶。在经脉之间,又有交接延伸,故肝经癥积可及全身诸躯百骸。肝主疏泄,疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调,经络通利。反之肝失疏泄,则气机不畅,肝气郁结,脏腑失和,或怒动肝火,或湿痰凝滞,营卫气血瘀滞。基于对这组病变共同的病理生理基础的认识,笔者倡导疏肝散结大法,研制疏肝散结方以清热消痰、软坚散结。临床实践,屡验屡效,使部分患者免受手术之苦。疏肝散结方治疗位于肝经经路上的良性占位性病变,无疑也为经络学说指导中医临床实践提供了有力的证据。

病例九

邱某,男,80岁,1992年1月9日初诊。患者已明确诊断为前列腺肥大多年,阵发小便淋漓不下,加重1周,并已插导尿管保留导尿,咳嗽,痰多且黏,有陈旧心肌梗死。西医诊断:前列腺肥大。舌红、苔燥而黄,脉弦。中医辨证:前阴癥积(癃闭)。治宜疏肝散结,通利州都,佐以保肺复脉。

处方:柴胡9克、当归15克、赤芍12克、白芍12克、丹参30克、生牡蛎60克(先煎)、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克(先煎)、牛膝10克、沙参15克、麦冬10克、五味子10克、橘络3克。

1992年1月16日二诊。癃闭减轻,拔除导尿管后,小便可畅解,惟有咳嗽,痰不易出,大便溏薄,舌干、苔黄糙,脉弦。证属津亏液涸,治宜滋阴潜阳。以三甲复脉汤加味:生牡蛎30克(先煎)、煅牡蛎30克(先煎)、生地黄15克、火麻仁10克、龟甲30克(先煎)、生鳖甲30克(先煎)、白芍24克、阿胶10克(烊化)、生甘草10克、川贝母10克、玄参15克,五味子10克、麦冬12克。

1992年1月23日三诊。水津来复,舌上津回,大便成形,每日一解,尿畅量多,且能控制,舌红、苔灰黄腻,脉弦。病有泰相,再拟初诊原方继续巩固。随诊3个月,未再出现癃闭症状。

按:

肝气郁结、疏泄不及、气滞血瘀可影响三焦水液的运化及气化,致使水道的通调受阻,形成癃闭。从经脉的分布来看,足厥阴肝之脉,绕阴器,抵少腹,是肝所生病者,如遗尿、癃闭等,疏肝散结乃治疗之大法。考虑到该患者年事已高,津亏液涸,故在方中加入生脉散以保肺清心、补气生津,并穿插服用三甲复脉汤以滋阴潜阳,而牛膝引药下行,标本兼顾,相得益彰。

本文摘自《印会河中医内科新论》

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