患者程××,男性,54岁,干部。素有高血压病史,于1958年2月5日下午3时许,忽然剧烈头痛,旋即神识昏糊,不能言语,右半身不遂。当时送××医院门诊,疑为脑溢血而被收住院。入院后经过西医进一步检查,诊断为脑血栓形成。

经过西药治疗一周后,神志已清,而右半身不遂如前,遂邀中医会诊。当时患者除半身不遂外,兼有头痛头晕,耳鸣寐差等症,脉弦滑,舌淡紫,苔黄。我即认为此乃气虚血滞,脉络瘀阻,遂投以习用的补阳还五汤加味。孰料经过两诊,服药10剂,不但半身不遂未见改善,反而出现颜面潮红,精神烦躁,夜不能寐,头昏,头痛加剧,呕恶,心烦,脉象弦劲而滑,舌苔黄腻,血压134/100毫米汞柱(住院经西药治疗后血压原已稳定)等一派风阳上扰之象。

斯时,我反复思之,病情发展至此,无疑是药未中的。患者当时神识虽清,但风阳尚未尽熄,痰火依然内炽,当务之急,允宜潜阳熄风,涤痰降火,以防复中,而却未能细察证情,谨守病机,竟套用益气活血通络之补阳还五汤。故不但无效,反助血气上升,以致出现上述见症。若不改弦易辙,再度厥闭,时有可能。乃亟予镇肝熄风、涤痰通络之剂。方用羚角钩藤汤合黄连温胆汤加减:

羚羊角片2克,石决明18克,钩藤12克,夏枯草12克,地龙10克,僵蚕10克,全蝎3克,清半夏5克,炙桔红5克,炒川连3克,陈胆星5克,枳壳5克,竹茹9克,茯神12克,怀牛膝30克。

此方连服12剂,诸症次第缓解,上肢已能举至肩部,下肢每日上、下午各能坚持活动1小时,血压稳定在125~135/85~90毫米汞柱,脉转细弱,黄腻之苔退净。

至此,窃思肝风已趋平熄,痰火不复掀扰,益气养血、化瘀通络正是时候。遂投补阳还五汤加味:

黄芪15克,川芎6克,赤芍9克,归尾9克,桃仁5克,红花5克,地龙9克,僵蚕10克,全蝎3克,桑枝15克,秦艽9克,怀牛膝30克。

该方连服20剂(其间略有加减,黄芪由15克逐步增至60克),下肢活动自如,能独自扶杖行里许,上肢活动正常,仅手指握物微感不利,饮食、睡眠一如常人,血压稳定。最后逐步撤去活血化瘀药,参以滋养肝肾之品而培其本,治疗两月,病即得愈。

【辨析】

中风半身不遂,是因脉络瘀阻所致,但脉络瘀阻的原因有因气虚而血滞者,也有因肝阳上亢,火升风动,气血并行于上,络破血溢,经脉瘀阻者。补阳还五汤益气、活血、通络,用于前者宜,后者则非。

正如张锡纯在《医学衷中参西录·治内外中风方》篇中指出:“清王勋臣对于此证专以气虚立论,……爰立补阳还五汤,方中重用黄芪四两,以峻补气分,此即东垣主气之说也。然王氏书中,未言脉象何如。若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效;若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,复用黄芪之温而升补者,则助血愈上升,必致凶危立见,因此不可不慎也”。

此患者脉弦滑,舌苔黄,并兼见头痛头晕,耳鸣寐差,阳亢见症明显,医者以习用之补阳还五汤补之,致使病情加重,足见张锡纯之言有理。病经重新辨证,予平肝潜阳、涤痰通络之剂,使肝风平熄,痰火清降。此后复用补阳还五汤,取得满意的疗效。说明补阳还五汤确为治疗半身不遂的良方,但用之必须适时对证,否则,不仅无效,反而有害。

本文摘自《医林误案》,中国中医药出版社出版,编著/贺学泽。

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