王某,女,35岁。2013年7月18日初诊。

主诉:便秘1年余。

病史:患者过去没有便秘,自从一年前得了腹泻治好后,便开始出现便秘的症状,3~5天排便一次,大便时干时溏,或前干后溏,排便困难,腹部胀满难受,有排便感也排不出大便,揉腹也不行。现在就靠几天吃一次芦荟胶囊排便,但吃后感到腹部难受不适。多方治疗无效,求治。

刻诊:便秘,大便时干时溏,或前干后溏,排便困难,大便黏腻,很难冲净。排便前腹胀满,口苦不干,无口渴,心烦,纳可,无恶心呕吐,小便可。舌淡暗,舌体胖大,舌苔黄腻,脉弦滑。

六经脉证解析:便秘,大便时干,口苦,心烦,舌苔黄,脉滑,为阳明病。大便时溏,排便困难,大便黏腻难冲净,排便前腹胀满,舌淡暗,舌体胖大,舌苔腻,脉弦滑,为太阴病,湿阻气机。

六经辨证:厥阴病。

病机:水热互结,湿阻气机,气机升降失常。

治疗:半夏泻心汤:旱半夏20g,干姜15g,黄连5g,黄芩15g,党参15g,炙甘草15g,红枣8枚(掰开)。5剂,日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,吃第三剂药后,排便就比较顺畅了,现在一天一次大便,服药后最大的感受就是腹部不那么胀满了。

上方加生白术30g,又服用10剂,诸症消失。嘱其多饮水,经常吃点水果,不要食用过多的油腻食品。

六经方证病机辨治思路

该案便秘并不全是阳明病热证,还有太阴水湿夹杂互结而阻滞肠道气机,是为寒热错杂的厥阴痞证,所以方选半夏泻心汤解除水热互结,恢复正常气机升降。

《伤寒论》149条说:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”

这都是说的寒热错杂痞证证治。痞证的主证就是心下痞,病机就是寒热互结,中焦失运,湿阻气机,升降失常。半夏泻心汤方证病机为胃气虚,水热互结交阻于心下,气机升降逆乱。

该案便秘的病机就是水热互结,湿阻气机,升降失常,致使排便困难,所以用半夏泻心汤正对方证病机。不要认为呕、下利、心下痞三症具备才能用半夏泻心汤,一切要以方证病机为辨治要点。

加白术,意在加强补益中气、化湿利水之力,促进运化以助通便。《本经》说白术:“味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸,止汗,除热,消食,作煎饵。”

白术温中,入中焦,既补益中气又可化湿消食,促进运化。中气虚滞、气机不运而痞满、大便不爽者,重用白术可使中气健旺,津液得复,气机得运。

作者:毛进军

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