1 从一个案例说起

女,25岁,肤色正常,偏瘦,2016年5月28日初诊。

主诉:感冒后咳嗽1月。

患者缘1月前开始出现感冒发热,予中药口服及西药退热等对症处理后热退,后遗留咳嗽,自行服用过止咳糖浆等药后仍咳嗽甚,刻下诊见:咳嗽,干咳为主,白天为甚,咽痒则咳,咳甚时连声不断,稍喘,伴胸满闷,稍疲倦,无明显恶风畏寒,无咽干,无口干口苦,胃纳可,眠尚可,二便调,舌淡嫩,苔白略厚腻,脉弦略滑。

笔者认为,此乃典型的半夏厚朴汤合诃子散证,于是乃以半夏厚朴汤合诃子散加减,处方如下:

姜半夏25g 川朴15g 云苓20g 苏梗10g

苏叶10g 煨诃子15g 桔梗10g 炙甘草6g

旋复花10g(包煎) 生姜3片

5剂,日一剂,温服,嘱徐徐饮之。

服药5剂后,二诊,诉服药后症状已大减,于是再守上方3剂而善后。

按:对于半夏厚朴汤一方,《金匮要略》有云:妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。而《千金要方》则进一步补充了半夏厚朴汤的方证:胸满,心下坚,咽中怗怗,如有炙肉,吐之不出。历代医家多以为半夏厚朴汤为治疗气郁痰结,交阻咽中所致的梅核气,但如此则未免过于限制此方的使用范围。

笔者曾跟随黄仕沛老师学习,幸得黄老师教导,见老师临证时多以此方合诃子散用于喉源性咳嗽。半夏厚朴汤原方之中半夏用量为一升,且由“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之”“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”及千金要方的条文,黄师言此方主治病位当在咽喉,而非在肺,咳嗽主要是因为喉咙不适而引起的咳嗽,而非因为肺气不降或不宣,如若单独从肺而治,则难以有效。

笔者曾阅《中国内科医鉴、中国儿科医鉴》:“咳嗽刺戟,喉头有瘙痒感觉,及疼痛,或失声症者,与半夏厚朴汤”,此描述当是喉源性咳嗽。此患者感冒后一月未愈,主要是因为咽喉痒而咳,咳甚时自觉胸满闷,可知为喉源性咳嗽,当为痰气互结之症,无热证及阴虚见证,因此以半夏厚朴汤合刘河间的诃子散加旋复花而收全功,如若不合诃子散,效果或许较慢。

2 我说半夏厚朴汤

关于本方的主治, 原书叙述甚简,仅云:“妇人咽中如有炙脔,半复厚朴汤主之”。脔,切成块的肉;炙脔,即烤肉块,形容咽中如有物阻之状。《备急千金要方》卷3对此作了形象贴切的解释:“咽中帖帖,如有炙肉脔,吐之不出,咽之不下”。后世医家将这种咽喉部的异物感称作梅核气,本方遂为治疗梅核气的主方。那么到底何谓梅核气呢?

梅核气一词首见于宋代的《仁斋直指方论》,而早在《灵枢·邪气脏腑病形第四》中就对该病证进行了记载,其曰:“心脉大甚为喉吤。”即言喉中有异物梗阻。该篇又曰:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,嗌中吤吤然,数唾。”描述胆腑病变会使咽部有物梗阻,多次想把它吐出来,却怎么也吐不出来的症状。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”自此以来,半夏厚朴汤成为了治疗该病的经典方剂。《赤水玄珠·咽喉门》曰:“梅核气者,喉中介介如梗状。”《古今医鉴·梅核气》曰:“梅核气者,窒碍于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,有如梅核之状是也。始因喜怒太过,积热蕴隆,乃成厉痰郁结,致斯疾耳。”本证在西医诊断中常见于慢性咽炎、神经官能症等疾患。

梅核气的产生主要因情志不畅,肝气郁结,循经上逆,结于咽喉,或乘脾犯胃,运化失司,津液不得输布,凝结成痰,痰气结于咽喉。该病发作与脏腑失调有关。咽部异物感为病之标,肝脾失调为发病之本,气滞痰凝咽喉为其病机关键。

具体而言,肝主疏泄而喜条达,脾胃主运化转输水津,肺主宣降,司通调水道之职。若情志不遂,肝气郁结,肺胃宣降失司,津液不得正常输布,聚而成痰,痰气相搏,阻于咽喉,则咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下;气机郁滞,故胸膈满闷;痰气上逆,肺失宣降,则见咳嗽,胃失和降,则见呕吐;苔白润或白滑,脉弦缓或弦滑,均为气滞痰凝之征。

半夏厚朴汤全方五味药,可大致分为两部分。其一为半夏、生姜、茯苓,重在化痰。此三味实则包含了张仲景两首蠲饮和胃的小方剂:①小半夏汤,见《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,由半夏和生姜组成,主治心下有支饮,呕吐不渴者:②小半夏加茯苓汤,出处同上,组成即上方加茯苓,其化饮利水之功较胜,主治支饮呕吐,心下痞,眩悸者。其二为厚朴、苏叶,功在理气。两组药物相辅相成,针对气滞痰凝的病机,痰化则气行郁开,气顺则痰消结散。另就理气而言,厚朴、苏叶固以行气为功,但前者又兼下气(除满)的作用,且半夏、生姜本为降逆良药,所以本方虽为行气之剂,实则兼具降气作用。因此,本方的特点可概括为八个字:理气化痰,行中有降。

从本方的药物组成看,入肝胆经的药物难以见到,所以若考虑肝脾失和、气滞痰凝,该方力显不足,须常合四逆散等疏肝之剂,效果更佳。

3 疾病谱

一、半夏厚朴汤是主治咽喉部异物感的专方。这种异物感常常表现为咽中如有炙脔,吐之不出,吞之不下。前贤谓之“梅核气”,妇人尤其多见。据此,可以看出本方经典主治的两大特点:一是病位多在咽喉,二是病性多为自我感觉的异常。因此,黄煌老师常用本方治疗现代医学的咽神经官能症、急慢性咽炎、咽干痛、粘痰、声带麻痹造成的失音等炎症性疾病,而不局限于咽异物感。若红肿热痛等炎症明显时可加山栀、连翘、黄芩、桔梗以增强消炎作用。小儿的咽痛也可用本方。

二、半夏厚朴汤对于以自我感觉异常为特征的疾病运用的机会也很多。黄煌老师归纳如下:这种自我感觉异常是多部位、多系统的,临床上决不能把眼光仅仅停留在咽喉上,否则将会大大限制本方的运用范围。比如更年期综合征,其人主诉特多,或烦躁、或焦虑、或抑郁、或失眠、或多疑;或恶风、汗出、手抖、烘热、腹胀。有些主诉则特别怪异,如有位中年妇女因阴蒂的跳动感而坚持要认为是细菌已经入血液,有男子为会阴睾丸的下坠感而惶惶不可终日,有位中年妇女则为舌头的疼痛灼热感到处求医,大多以精神症状为多见。临证常加山栀、连翘、枳壳,可认为是与栀子厚朴汤的合方。烦躁焦虑明显时,常以此方去生姜,加山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦,名为“八味除烦汤”。用连翘、枳壳时,少数病人可出现腹泻,但病人并不感到难过,反觉得舒适。肛门排气增多,腹胀也随之减轻。

三、本方可治疗某些性质的疼痛。黄煌老师认为一些女性的关节疼痛,心情抑郁时关节痛甚,情绪兴奋时则不痛,也可以看作是自我感觉的异常。古方指迷茯苓丸即是治痰气交阻的关节痛,方中也含有半夏茯苓。这种自我感觉异常也可以表现为幻觉,如幻听、幻视、幻嗅等。其人多有精神的过敏,一闻到不适气味就想呕吐,恶心是常见症状。半夏厚朴汤是小半夏加茯苓汤的变方,小半夏加茯苓汤即主治“卒呕吐、心下痞、膈间有水、眩悸者。”《本经》载半夏也主“头眩”。关于“眩”,有两层含义,一为眩晕,患者自觉的旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感、如坐舟中感,一通“幻”,即是伴有怪异感、恍惚感、紧张感、恐惧感的幻觉。半夏茯苓是很好的精神镇静剂。就临床所见,半夏厚朴汤证多以精神上的不舒为主,精神不舒的疼痛有使用本方的机会。

四、黄煌老师常用此方与温胆汤合用治疗冠心病和帕金森氏病。所治疗的冠心病,其人多有恐惧、失眠、胸闷。平素胆小,常常担心心绞痛发作,很注重随身携带救心丸,一旦忘带,则心绞痛必发。这类疾病治疗的关键是解除病人的心理压力,而不是单纯的扩张冠脉。胸闷一症,未必真是器质性的,有时也是心因性的,可以视为咽异物感的延伸表现。《本经》谓半夏主治“胸胀”,想必即是此证。帕金森氏病以手抖不能自控为主要表现。中医有疑难怪病从痰论治的经验,本方与温胆汤合用以加强理气化痰的作用。据报道,厚朴也有治疗震颤的作用。根据我的治验,病人服药后手抖减轻,感到舒适,但不能根治。病情反复时,可再次服药,吃吃停停,间断使用。此病勿求治愈,提高生活质量才是治疗目的所在。

五、半夏厚朴汤也同样可以化裁治疗外感病,如中暑、夏秋季节的腹泻等,藿朴夏苓汤、藿香正气散即是在此方基础上加减。

六、山东省基层中医张坤老师在应用本方治疗“梅核气”(咽喉不舒)方面积累了丰富的经验,对本方的发挥有诸多过人之处,其中也有指出不当误认做“梅核气”之病,并给出相应处方建议,实是后辈学习的楷模。现摘录如下:

(一)有痰咽喉不干类

1、鼻后滴涕或伴腺体肥大者

在青少年里表现的尤为突出,时时“吭咯”清嗓,诉其咽中有物不出,痛苦异常,或伴鼻涕时流,或鼻塞,或睡眠打鼾,查咽后壁鼻涕悬挂,或伴扁桃体增生肥大。孩子如不擤鼻涕,一觉有涕即搐回鼻腔,集聚增多自然向后倒流垂于咽喉,刺激局部或痒而咳,或恶心而吐,或觉有物而咯吐不已。因为耐受力的不同,许多患者既是咽中痰涕再多也无频频咳吐清嗓表现,倒是那种性情急躁者有之。

鼻涕滴漏等上气道咳嗽综合征所致的疾病,笔者恒用苍耳子散、霍胆丸合半夏厚朴汤加麻黄、荆芥等。

腺体肥大所致的疾患轻则选用三子养亲汤、消瘰丸合半夏厚朴汤加僵蚕、重楼、莪术等。重则夜间打鼾连连呼吸暂停,手术刮除为优。

男童,八岁,喉中有物,“吭咯”不绝,鼻塞流浊涕,夜间打鼾,儿童医院诊为腺体肥大,虽不甚重,嘱其若服药不效再手术,不效,惧手术,求治,以半夏厚朴汤合三子养亲汤、苍耳子散、消瘰丸加麻黄、荆芥,服用六周,鼻畅涕少,鼾微,“吭咯”不做。随访,无感冒则不打鼾、不“吭咯”。

2、咽炎分泌期

(1)过敏性鼻咽炎

证见鼻眼咽喉瘙痒,喷嚏咳嗽,泪涕痰涎清稀增多,咽中有物时欲咯吐,多与所处环境刺激过敏有关,尽量脱离环境,以半夏厚朴汤加荆芥、防风、细辛、麻黄、白果、石菖蒲、乌梅、五味子类。

D妇,家靠辣椒加工厂,患是证,脱离环境症状即微,处方有效而根治甚难,劝其常戴口罩,谋搬家最好。

(2)返流性咽喉炎

证见咽不适,觉痒咳嗽,甚则呕吐,或因闻异味而诱发,呈慢性发作,易误诊为过敏,但抗过敏无捷效,敏感实则因胃液烧灼咽喉粘膜局部神经末梢暴露所致。初起觉有痰,日久觉干燥无津。诸法难疗,食后易饱,甚则反胃吞酸、若口咽不干者可选用半夏厚朴汤加石决明等治之;口咽干且咳无痰者,合麦门冬汤治之。慢性期以成药玄麦甘桔颗粒加促胃动力西药等,结合节食、抬高床头等综合调理。

L妪,七十二岁,高血压者,患是证痰多,以半夏厚朴汤加石决明、黄连等二十余剂基本控制,处甲氧氯普胺片巩固,综合调理,愈。

(3)感染性咽炎

炎症初起觉咽中不适似梅核气,很快红肿疼痛,以此为辩。但不以疼痛为主的慢性炎症与梅核气临床笼统的诊断标准不能骤然区分,是互为因果,随证治之效佳,故不做赘述。

3、颈椎病

或见咽喉红肿,做咽炎久治不效,因颈椎炎症因子侵蚀咽喉粘膜所致。内服葛根汤合半夏厚朴汤加芩芍等,结合理疗,化解病因,有效。

崔妇,四十九岁,梅核气多年,咽干有痰,颈痛,左臂、腿时觉麻木,双腿乏力,头晕失眠,舌暗瘀斑,脉弱,处以葛根汤合半夏厚朴汤去麻黄加祖师麻、百合、玄参、黄芪等调理两月咽喉症状轻微,余症大减。

这个类型的以缝纫女工发病最多,长期低头,纺织物飞尘吸入是主要原因。

4、前壁心肌缺血

特点是咽喉不适,或发热灼,甚则疼痛,运动时加重;轻症则运动即不适,静止则无事。轻者可用补阳还五汤治之,重则须西医治疗。这型危急,有阻挡,服药无效,嘱其检查。

(二)有痰咽喉发干类

1、围绝经期

患梅核气人数围绝经期妇女数量最多,所以《金匮要略》说:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”,除月经不调与哄热汗出失眠等症状外,或以焦虑、抑郁、干燥综合征表现为主,或伴颈椎病、心脏病、返流性咽炎、内分泌失调之高血糖、甲亢、肾上腺皮质功能不全等表现,往往数病共存,治疗棘手。

因为缺少雌激素的滋润,易出现咽喉干燥不适,心烦易怒、失眠、烘热汗出等阴亏证候,故用六味地黄丸、二至丸合栀子豉汤加葛根、莲子心、木贼、琥珀粉等治之。无子宫肌瘤者也可常服大豆异黄酮缓解。

2、咽炎迁延期

咽中有痰干燥不适,半夏厚朴汤去厚朴加大腹皮、玄参、麦冬、炙甘草等治之。

大腹皮可降逆行气,还其有刺激腺体分泌,减轻咽喉干燥的与抗抑郁作用。所以取代厚朴,克服方药致咽干的副作用,用其润喉并抗抑郁减轻精神症状,槟榔更适合于兼便秘者。

(三)无痰咽喉发干类

1、慢性咽炎末期

粘膜萎缩, 腺体分泌欲竭,阴虚者增液汤合二至丸加炙甘草、大腹皮、芦根、葛根、石斛、玉竹之类。

2、胸闷型哮喘

常见于哮喘急作缓解后不系统服药巩固疗效的病人,声低气短,活动之后才可听到肺局部的哮鸣音,具梅核气表现兼胸闷,以三拗汤加广地龙、桃仁、射干等治之有效。

W妪久哮,近几年哮喘急作缓解后恒觉咽喉有物吞吐不下,远近喉科皆斥为“咽炎小疾”,嘱咐精神放开云云,皆不效。其夫骂咧其精神病久矣,妪悲愤异常。闻气短,嘱其活动后听诊:局部哮鸣音如哨轻吹,处方而愈。后复发经治又愈,考虑慢性过敏性炎症持续存在,嘱长服富马酸酮替芬类,后发病果少

3、药毒

(1) 吲达帕胺片等利尿剂所致不适,干燥难受,停药即安。

王妪年近七旬,梅核气多年,眼鼻咽干燥不适,异常惊恐,诊疗多地,浅尝辄止,每看一医,首诊无效绝不复诊,性格极端使然。后难忍欲死,子女哀求治法。思索多日不得要领,一日重温景岳十问歌,忽悟,换药一周渐安。

如高血压患者口咽干燥不适,非服利尿降压剂所致,服利血平后滋润咽喉效果很好,因有促进腺体分泌的作用。

(2)放疗破坏腺体所致

阴虚者增液汤加味治之,但取效很难。

S翁,七十二岁,淋巴瘤放疗后,处以增液汤加芦根、生甘草代茶饮,有效。

4 汉方经验:

《临床应用汉方处方手册》:咽中炙脔者,乃咽喉或胸骨内侧有一片似巳烧焦之肉,或如挂有醃梅子核之异物感,刺激感,欲咽不下,欲吐不出之特有症状。每个人感受不一,主诉或咽部堵塞,或瘙痒,或烦躁,或欲咯痰。然而,咽中异物感并非本方必备之症。大多为贫血性、无力弛缓型,形寒,易疲劳之虚状体质。但要注意贫血、无力、腹部软弱甚者。

其特有之神经症状,心情沉重,郁久不解,情绪低落,如沉入深渊。因此,喜好孤独。除咽中异物感之外,有动悸、浮肿、喘咳、胸痛、气郁、尿量减少等。

脉多沉弱,一般腹壁软弱,心下部有振水音。

《金匮要略·水气病门》:”问日:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉(咽中有物阻塞),当微咳喘。审如师言,其脉何类?….”此亦为本方证,故本方对水肿、神经症、咳嗽发作有效。

《勿误方函口诀》:“此方《局方》名四七汤,为气剂之权舆也。故不仅治梅核气(咽喉如梅核堵之症状),凡诸气病(神经症)可活用之。根据《金匮要略》、《千金方》并非唯用于妇女。因妇人多气郁,故血病亦多由气病所生者。”

又“一妇人产后气不舒畅,时有头痛,前医以为血症,投与川芎当归剂,不愈。余诊之,脉沉,为气滞生痰之症。与此方,不日而愈。血病理气,亦为一种方法。东郭治水气,蓄滞心胸不利,用吴茱萸汤等,愈不通利者,及小疮、头疮内攻之水肿,腹胀,小便甚少者,以此方加犀角奏奇效。又加浮石对噎膈(食道狭窄、癌症等)之轻症有效。雨森氏之治验,对睾丸肿大如斗者,若诊其腹,必滞水阻隔,心腹之气不能升降,因使用此方加上品犀角末,百日余,心下渐开,囊内蓄水亦消散而痊愈。又身体发巨瘤者亦有效。.

不限于此二症,凡腹形不良,水血二毒痼滞者,皆用此方有奇效。宜试之。”

前贤注选:

尤怡:“此凝痰结气,阻寒咽嗌之间。半夏、厚朴、生姜,辛以散结,苦以降逆;茯苓佐半夏利痰气;紫苏芳香,人肺以宜其气也。”(《金匮要略心典》卷下)

黄元御:“湿土堙塞,浊气上逆,血肉凝涩,结而不消,则咽中如有炙脔。半夏厚朴汤茯苓泄湿而消瘀,朴、半、姜、苏降逆而散滞也。”(《金匮悬解》卷22)

曹颖甫:“湿痰阻滞,咽中气机不利,如有物梗塞,吐之不出,咽之不下,仲师于无可形容之中,名之曰如有炙脔,即俗所称梅核气也。方用姜、夏以去痰,厚朴以宽胸膈,苏叶以升肺,茯苓以泄湿。务令上膈气宽,湿浊下降,则咽中出纳无阻矣。”(《金匮发微》)

注:本文篇首医案及张坤老师的论述摘自《经方》杂志

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