脾胃虚则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消;兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益气,名之曰升阳益胃汤。

——李东垣《内外伤辨惑论》

怠惰嗜卧,四肢不收,虚在脾胃,实在湿困。倘值夏暑,可能是清暑益气汤证。如值秋令,湿热退而燥气行,则不可能是清暑益气汤证。

中医临床是不可能离开“四时”的,没有与四时合参的中医标准化是不符合中医临床的。

临床辨证的要诀之一在于“合参”。四诊合参,脉症合参,病症合参,以及天人合参等等。没有“合参”,也就没有“辨”。

脾胃主受纳、运化、化生气血、升清降浊。辨析脾胃状态,多从饮食、大小便、精神气色三大方面考察。

脾胃虚弱,受纳、运化不足,则“饮食无味”、“不欲食”、“食不消”。运化、升清降浊失司,则“大便不调”、“小便频数”。气血生化不足,则“怠惰嗜卧,四肢不收”、“兼见肺病”。

肺主皮毛。辨析肺的状态,气机在皮毛的布化与出入是否正常是很重要的一个方面。肺气不足,不能布化于皮毛,温煦皮毛不足,则“洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和”。肺气不足的原因是脾胃之气不足,阳气不能上升外达,因此说“乃阳气不升故也”。

升阳,包括使阳气“伸”,也包括恢复中焦气机升降。益气,既包括补益肺气、胃气,也包括运脾和胃。

升阳益胃汤

黄芪二两 半夏(洗,此一味脉涩者用) 人参(去芦) 甘草(炙)已上各一两

独活 防风(以秋旺,故以辛温泻之) 白芍药(何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺,为脾胃虚则肺最受邪,故因时而补,易为力也) 羌活已上各五钱

橘皮四钱 茯苓(小便利不渴者勿用) 柴胡 泽泻(不淋勿用) 白术各三钱 黄连一钱

病本内伤脾胃,肺金本虚,文中为什么说“秋旺”?

肺金虚是指脏气不足,秋旺是指正值秋令。天人相应,外界之秋降助体内之秋降。不足宜补,故用黄芪、人参、白术、芍药之类;太过宜泻,故用独活、防风、羌活、柴胡之类。

秋主降,“秋旺”秋降太过。治疗以春升药治其秋降太过,因此说独活、防风“辛温泻之”,泻其太过。

因时而补,是基于内伤不足而言,如春季补肝、秋季补肺等等。

从药物组成分析,升阳益胃汤由补中益气汤去升麻、当归加半夏、茯苓、独活、防风、羌活、白芍药、泽泻、黄连组成。

所加药物实际上分为两组:一组是升清药,独活、防风、羌活;一组是降浊药,半夏、茯苓、白芍药、泽泻、黄连。

两组药合用,在升清降浊的同时有治疗湿热之功,实针对上文所说的“湿热少退”。“少退”不是“全退”。

本方主要针对肺脾气虚,湿热内滞,中焦升降失司而设。

本方也可以看作由六君子汤加黄芪、独活、防风、羌活、柴胡、白芍药、泽泻、黄连而成。本方与六君子汤的不同之处在于,增加了恢复气机升降的药物。

费伯雄在《医方论》中论到升阳益胃汤时,说过如下一段话:“东垣论饥饱劳役,阳陷入阴,面黄气弱,发热者,当升举阳气,以甘温治之。此真卓识确论,为治阳虚发热者开一大法门。唯方中辄用升、柴,恐上实下虚者更加喘满。在东垣必能明辨,当病而投。后人若执定此法,一概施之,则误人不浅矣。”

此段话从临床中来,学东垣而误人者并不鲜见。但读这段话总感觉有不太合适之处。一是,东垣用升、柴并不是治疗发热。如升阳益胃汤用独活、防风、柴胡、羌活相伍,都不是为治发热而设;二是,中医临床从来没有任何一法可“执定”,可一概施之。

学东垣如此,学他人也如此。

本文整理自《中国中医药报》,作者/高建忠

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