导语:肝硬化腹水在中医中属于“鼓胀”、“水鼓”范畴,其主要发病的机理与饮食、情志、黄疸积聚等有关。

注重整体、结合体质并注重疗程管理,在此疾病尤为重要。此篇原作者选用十枣汤,以攻逐水饮为主,由芫花、大戟、甘遂、大枣组成,三药峻猛有毒,易伤正气,故以大枣十枚为佐,煎汤送服,寓意有三:缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,邪正兼顾。

下面结合实际案例一起深入了解!

一男,面诊,57岁,肝硬化腹水,不大便快一个礼拜了,小便就一点点出,肚子像球一样……

我给熬十枣汤,大枣30个,大戟2克,芫花2克,甘遂2克,炙甘草10.十八反药。

晚上8点中给喝药,患者用完药感觉嗓子像被烟火呛了,嗓子有一中冒凉烟的感觉,胃中噪杂,头晕目眩。我就等着患者能大便泻水,又害怕出意外。每半个小时给患者打电话咨询情况,熬到半夜1点患者才腹泻一点点。还行,总算有点希望。

仲景说第一次没效果,第二次加大药量使用。

第二天我处方黄芪建中汤,桂枝人参汤汤,十枣汤三方合用

生黄芪100g,阵皮10g,桂枝10,白芍10g,生姜30g,大枣30g,白术20g,人参20g,炙甘草12g,砂仁20g,鸡内金30g,大戟6g,芫花6g,甘遂6g。

煎煮出一碗药液,给患者喝半碗,患者喝完嗓子难受冒烟,出汗,头晕目眩人颤抖,患者一个劲埋怨我用的是啥毒药,快难受死了,是不是对他身体有伤害,人呀,快死了,不考虑疾病对他身体伤害,反倒埋怨药物对身体的伤害。我跟患者说只有这个药方才能救你的命,过一会没事的。给他喝米粥,用猛药如履薄冰胆战心惊的,盼着患者快大便小便。

大概过了三十分钟,患者开始腹泻,腹泻三次,大便小便通利,皮球一样的肚子消失了。我悬着的心也放下了。

本想再给患者用柴胡桂枝鳖甲汤合硝石矾石散治肝硬化,但是这患者怨气太重,风险太大,不敢治了。治好无功,治疗过程中疾病加重,自己郁闷还担风险。

用大剂量的攻伐之药,必须配合使用强健脾胃固中焦的药,攻伐太过会伤中气,只有配合强脾胃的药,才可以放心的攻伐。去邪气不伤正气。

所以我用十枣汤配合黄芪建中汤,桂枝人参汤。

经方是绝对处方,无论肝硬化腹水还是肝癌腹水,无需辩证,直接十枣汤合强脾胃的药,多能取效。复制率非常高,经方就是能重复使用的药方。

【十枣汤】

芫花(熬) 甘遂 大戟

上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。

汉传经方解析法

三才解析法:

阳性药:芫花

平性药:大枣

阴性药:甘遂、大戟

四象解析法:

君药:甘遂

臣药:大戟

佐药:大枣

使药:芫花

甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。

甘遂 寒 苦

《神农》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。

大戟 寒 苦

《神农》主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。

甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气、攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药纯为对治阳明之品,是攻逐痰饮积聚的霸道之药。

大枣 平 甘滋

《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。

佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。

芫花 温 辛

《神农》主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。

这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水效果很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有一定特效。

本方的煎服法也有些特别,用大枣十枚,煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。然后要“平旦服”,也就是要早上空腹服用。胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。从现代医学的角度来讲,是怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少许食盐。

我们来看条文:

太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(宋152)

太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆,这两个症状,不是太阳病的症状表现,是阳明的水热互结问题。也就是说,这是一个太阳中风合并阳明病。

“表解者,乃可攻之”,这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风合并阳明病的表邪,可以考虑用桂枝加葛根汤,再加半夏来解决。

“心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也”。出现这种症状是因为表邪解了,但里面的阳明水热互结反而加剧了,上逆结于心下胸胁。

还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是阳明水热互结,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,结聚于胸胁。

再看,汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师刘志杰先生对原条文做了修正,加一个附加条件,这样就不容易产生歧义。

修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。”

心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。

当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的里实热相对轻些。

大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已。因此,只是在大黄、芒硝攻泄实热的基础上,加了甘遂、葶苈等攻逐痰饮的药。

而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮,而不用大黄和芒硝了。

十枣汤中,芫花、甘遂、大戟,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对治痰饮结聚的“痰瘀”的。

夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》

“支饮”一词在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》一篇中是这样讲的:

“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”

其病机主要是水饮很重而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。

“不卒死”,说明问题的严重性,也就是类似重症将亡的难治或不治之症。

“至一百日或一岁”,说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。

这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。

病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》

“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:

饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。《金匮要略》

症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。

咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》

这条描述的更简单,但其病机上也是严重的水饮上逆所致。以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。

饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阳旦方,以寒药为主,所以用其治疗支饮与悬饮重症,为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。而一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。

十枣汤这个方剂,对现代医学说的癌性胸水效果很好。

后世有个方剂——控涎丹,就是这个方剂的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服。辨证地治疗一些癌症,可以不伤正气,疗效很好。

出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。功能祛痰逐饮。

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