医家简介

李可老中医,当代著名医家,以擅长应用大剂量附子而著称,崇尚扶阳理念,精研郑钦安阳主阴从论之理,重剂应用以附子为主的方剂治疗奇难杂症,疗效卓著,受到当代众多临床医家的研究与学习。

继《李可老中医急危重症疑难杂病经验专辑》出版之后,又有门人弟子整理出版了《跟师李可抄方记·肿瘤篇》、《李可学术经验学步实录》等著作问世,现就其应用附子的经验整理归纳如下。

附子的剂量探索

近代由于受教课书的影响,附子的用量一般在10g左右,而且还注明要先煎,这样的方法已经成了当代应用附子的定律。李可老中医认为:为什么中医救治心衰垂危重症乃生死参半?细究其原因,不外乎两点,一是历代医家用伤寒方,剂量过轻,主药附子,仅10g左右。

二是考《伤寒论》四逆汤原方,用生附子1枚,按考古已有定论的汉代度量衡折算,附子1枚,约合今之20g,假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上,则《伤寒论》原方剂量所用附子,相当于现代制附子40~60g,而历代及近代用四逆汤仅为原方剂量的1/6~1/10。如现代教课书四逆汤剂量常为制附子6~10g(先煎),干姜10g,炙甘草6g。象这样轻的剂量,李可老中医认为要救生死于顷刻,诚然难矣!

李可老中医为了探索附子的用量,历经9年的时间,在临床上一步一步地进行摸索。1961年7月,曾治1例60岁垂死老妇时,患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸心跳未停,遂破格重用制附子150g,于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随喂,1小时后终于起死回生。

由此之后,李可老中医认为,凡用经方治大症,一定要辨证得当,见机即投,不可犹豫;二是要掌握经方的基础有效剂量,一次用足,大剂频投,日夜连服,方能阻断病势,解救危亡。

经数十年的临证考究,李可老中医以经方原方折半量为准(即按张仲景《伤寒论》中论述的剂量),此点又为80年代后考古发现汉代度量衡所证实,即汉代一两,合现代15.625g。不仅是先期上海柯雪帆教授已有专著论述,并经临床验证,合乎实际情况。

《经方剂量揭秘》一书证实,考证所得经方剂量,一两折合13.88g,符合经方药物组成配伍及用量比例。而近年来的多次经方学术会议中,都基本认同上述观点,认为一两折合3g的折算方法,背离了经方的原义。

用一两折算13.8g(李可认同15g)剂量的附子,李可老中医认为,此量可救重危急症,可收到一剂知、二剂已,有攻无不克之奇效。更为有趣的是,李可老中医运用这样大的剂量附子组方,尤为擅长用破格救心汤抢救濒危病人,使数以千计的垂危病人得以起死回生,真的是一剂知,二剂已,遐尔闻名于当地。

与此同时,李可老中医认为,若低于(一两折算15.6g)这样附子的剂量,去治疗这些濒死病人则无效,或缓不应急,贻误病机,误人性命!回顾中医历史,自明代医界流行“古之一两,即今之一钱”之说,数百年来,已成定律。习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了张仲景学术思想中最为优秀的部分内容。

《经方剂量揭秘》一书中提到,若按一两附子折合13.8g计算,与一两附子折合3g剂量,组成大剂量四逆汤组与小剂量四逆汤组进行对比试验,观察其对小动物失血性休克升压的作用,发现大剂量附子四逆汤组有显效,而小剂量附子四逆汤组无效。

结果提示:用附子组成的四逆汤作用与其剂量呈正相关。这一结果也证实了,李可老中医以摸索应用的附子大剂量,不仅有历史依据,同时也有实验依据,证明其有效性。

因此,李可老中医认为,只有革除这一陋习,走出误区,中医才能治大病、治危病、治重症,而且近些年火神派学术思想的热潮,足以证明了李可老中医的预见性。

附子的应用剂量

李可老中医不仅从临床上探索出了附子的剂量,张仲景时代的一两折合现代的15g左右,同时应用张仲景时代的附子应用剂量为参照,结合不同的病症,形成了自己应用附子的特色剂量。

如他治疗各种心衰的破格救心汤为例,其制附子用30~100~200g之间,经治万例病人以上,垂死病人有24小时用制附子500g以上者。李氏认为,当心衰垂危之时,病人全身功能衰竭,五脏六腑、表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死。

非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性,不以雷霆万钧之力,不能斩关夺门,破阴回阳,而挽垂绝之生命。况且以附子为主药,附子的剧毒,正是其起死回生药效之所在。

关于这点认识,近代的动物实验研究,以附子为主的四逆汤方,大剂量对各种动物休克均有很好的救治作用,而小剂量附子为主的四逆汤却没有这样作用。进一步论证了李可老中医临床应用大剂量附子的科学论断。

近代动物实验表明,附子的剂量与治疗作用,呈明显的量效关系。而李可老中医在几十年临床上应用附子观察,也充分证明了附子的剂量与作用疗效,有显著的量效关系。但李可老中医认为应用附子剂量不仅是要精确的辨证,同时还要兼顾病人的合并兼杂证候,才能取得良好的临床效果。

近些年李可老中医诊治奇难杂症较多,对附子的剂量上应用又有了新的突破 。

如治疗癌症,制附子起手用量多在100g左右,然后依病人的耐受程度,逐渐递增到200g、300g、400g,直至达最大的临床治疗效果。重症癌症患者,如果对用制附子大剂量效果欠佳者,常用生附子30~60g,以取得攻毒扶正之双重作用。

李可老中医应用制附子治疗重症或癌症病人,常常是用制附子逐渐加量的方法,以达到最大的治疗剂量。一般采用两种方法:一是他用附子成倍增加,如首次用制附子45g,二诊之后加制附子为90g,三诊制附子加至150g,再诊加之300g,直至达到最大疗效。

另一种方法是,制附子起始量为60~100g,以每天逐渐增加10g的方法,即每服1剂中药,就增加10g的制附子,直至达到最大剂量200~300~400g,以求临床上最佳疗效。

如1例淋巴瘤患者,李可老中医指导学生,其附子由初始剂量100g,附片逐日叠加10g,至达到300g、800g、900g、1000g,最后改用生附子30g,终于挽回重症,临床治愈。但取得临床疗效之后,制附子或生附子用量,应即减为小量,或是原剂量减去30g进行维持治疗。

又如1例多发性骨癌女性,58岁,初治制附子100g,采用附子逐日增加10g的方法,达到150g、200g、300g,病人疼痛减轻之后,立即改制附子100g进行维持治疗,最后为取得最大的疗效,又用生附子30g、生川乌30g,进行强化治疗效果。

李可老中医在治疗内科疑难杂症的时候,制附子的初始剂量一般用100g左右,然后依据病情,可逐日叠加到制附子200g、300g,取得疗效后,立即减量,用中小剂量制附子90~100g之间进行维持。

至于为什么李可老中医在治疗疑难杂症之时,要逐日叠加附片的剂量,他认为:应用附片一定要出现“瞑眩效应”后,才能达到临床上的最佳疗效。这是因为,人体阳气在与阴邪争斗过程中,如果人体之阳气无法与阴邪抗争,那么只能眼睁睁地看着自己的病情在一天天地恶化,而也无力回天。

要想改变这种阴盛阳衰的局面,只有逐日叠加制附片的用量,以便促进人体阳气的回升,当阳气回升到人体已经能与阴邪相抗争的时候,这时候就会出现“瞑眩反应”,才是人体强大的阳气在附片的鼓动之下。

所能做出的最大排阴邪反应,这时候人体才能由原来的阴盛阳衰状态,逐渐恢复到人体以阳气为主、阳主阴从的生理状态,人体才可以真正走出病魔缠身的境地,恢复到人体“阴平阳秘”(《内经》)之状态。

附子的药效反应

一个合格的经方医家,能否过了附子药后反映,是其恒量的重要标准。李可老中医擅用重剂附子,不仅对附子的药效反映了如指掌,同时为了使附子达到最大的疗效,一定要使附子达到郑饮安所说的“阳药运行,阴邪化去”之表现,出现“瞑眩”,即眩晕倒跌,或昏厥一时后苏醒等。

即《尚书·说命》中所说:“药不瞑眩,厥疾勿瘳”。也就是说,服用附子达不到“瞑眩”者,其病是难以治愈的。

李可老中医近些年所治疗的奇难杂症,使用附子的剂量不仅初诊时较大,而是为了达到“瞑眩”反映,往往是附子剂量成倍增加,或是附子逐日叠加,直至吃附子达“瞑眩”反映之后,才减附子量而用维持量服药。

郑钦安在《医法圆通·服药须知》中,详细地记述了附子服后的药效反映,而笔者在《火神派扶阳第一要药——附子》中,更是收集了国内众位医家记录的药效反映特点。

但笔者细读李可老中医的著述之中,发现其对附子反映的记录不仅详细,同时许多的症状表现也比较典型,具有重要的临床参考价值,总结主要有以下几方面:

1 阴证转阳发高热

李可老中医认为,阴阳的转化,也是以病人正气的修复为转机。阴证,用药得当,正气来复,伏邪由里出表,阴证化阳,为向愈。阳证,过用苦寒,损伤脾肾,阳证转阴,则缠绵难愈。

如治1例女性阳虚狼疮患者,温通重剂(当归、吴茱萸各50g,桂枝,白芍、细辛15g,炙甘草、通草、附子各30g,肉桂30g,生姜125g)三剂服用之后,患者突然出现寒颤高热,体温达40.5OC。后经因势利导而治得愈。

故此,李可老中医认为,这是因为寒邪久伏,得温阳之助,阴证转阳,逐且化热外透之机,故而出现高热。这也就是人体在借助阳药运行之际,强烈的逐阴邪反映,邪正相炽,故而发高热。此时,除做积极的应对治疗之外,李可老中医认为,一定要时刻注意保护病人的正气,以防过而伤正。

2 瘤肿脱落

《内经》中认为:“阳化气,阴成形”。故凡成形之瘤肿物,均因是阳气不化,乃至肿物而形成。而重用扶阳药物附子之后,人体阳气振奋,打通了肿瘤之间的道路,故此成形之肿瘤便会脱落从腔道排出。

如李可老中医治直肠癌白血病1例,曾出现反复便出大豆般烂肉、肿瘤、肛门部肿瘤脱落块,而且是随着附子扶阳之品的大剂服用,从肛门中经常脱落肿物数块。

中间还伴有排黑血便、脓团、淡红水,肛周肿胀出血,并不断排出脱落瘤体。这些异物脱落外排现象,李可老中医认为均是佳兆,均是由阴转阳,阴邪化去之表现,要成竹在胸,千万不要被这些现象迷惑。

3 暝眩反应

李可老中医擅大剂应用附子,特别是附子逐日加量10g,以求出现“瞑眩反应”。因古人云:“药不瞑眩,厥疾弗瘳”(《尚书·说命》),这是古人留下的宝贵治疗经验。有一些重病痼疾,服药之后出现眩晕昏厥、呕吐、腹鸣转矢气、泻秽等现象,即是瞑眩。

李可老中医认为,一旦出现瞑眩反应,必是非常之效,是佳兆,乃是身体自我修复的一种特殊现象。出现了这种瞑眩反应,不必害怕,不要乱动病人,但要预防护理好,避免摔伤等危险。

李可老中医及其弟子们,经常接到重症患者服药后出现瞑眩反应的电话,告知患者大多几秒钟至几分钟就可恢复知觉,之后还会呕吐、腹泻等持续半天,自然可恢复。

瞑眩反应有一种特殊的表现,就是忘事。李可老中医指导学生治疗某男性33岁,患不稳定性心绞痛发作。服制附子100g之后,在吃药过程中,每天觉得迷迷糊糊——即轻度瞑眩反应,且因此而将银行卡丢失3张,后来连驾驶证也丢了。此后病愈,全身不适症状消失。这种忘事,其实就是典型的瞑眩反应轻度现象。

瞑眩反应是阳药起效的一种特殊现象,也就是阳气奋力驱逐阴寒之邪的剧烈争斗过程,当阴邪散去,阳气回升之后,瞑眩反应也就过去,病情才能转入坦途。李可老中医及其弟子们当亲自试药服生附子的时候,也出现了类似的瞑眩反应。

他们认为,这种反应与药量大小无关,而与其自身的体质密切相关。同时还认为,这种反应是可遇而不可求的,并不是所有的服附子者都会出现。特别是一些小病轻症,治疗过程中不必出现这种瞑眩反应更好,同样也能达到愈病之目的。

4 全身性热感

李可老中医指导学生治疗1例淋巴瘤患者,当制附子服用800g时,出现“腹中火烧火燎”,伴全身汗出如洗,约半个小时换1次睡衣,再次服制附子800g后,“顿觉腹中如热浪翻涌,下至双膝,上至胸中,一浪接一浪”。

同时腹痛消失,并呕吐大量粘稠顽痰,并有一指甲盖大小块状物被吐出,随即又出现“不能睁眼,欲喊家人帮助,却不能说话,意识清楚,无心悸”,一刻钟内出现八九次瞑眩反应。当服制附子900g时,服药1/3的量后,“顿觉胸热、头面热汗,阴囊下(至阴穴)发热感”。

服制附子1000g之时,服药后突然出现瞑眩反应(即服药后突觉一身不适,昏昏欲睡,能听到女儿的呼声,自觉声音由远及近,不能应答,睁眼,约10分钟后清醒),然后出现口、舌及周身麻,觉得有“阵阵热气走窜”,双下肢有小泡破感,频频矢气,双膝关节凉,一身津津汗出,畅快。最终病人得以治愈。

又如李可老中医指导学生治疗冠心病危症案,患者服制附子100g时,服药2次,出现“全身性发热,腹中雷鸣,面、唇、舌、甲转红”,从此病人进入坦途而病愈。

上述病人出现身体烘热感,正是附子之大辛大热药物的作用表现,同时也是附子扶助人体阳气,人体阳气回升,与附子之热一道奋力驱逐阴寒之邪的剧烈反映,也就是郑钦安所说“阳药运行,阴邪化去”之典型的表现。

5 阴寒邪毒从虚处发

李可老中医认为:人体五脏六腑,五官九窍,四肢百骸,皮毛筋骨,一处阳气不到便是病。既然阳气不到之处便是阴寒之邪积聚之所,当应用扶阳药附子之后,振奋人体阳气之时,这些积聚在各处体表之阴邪,就会乘热而出,故而可出现诸多的表现。

如17岁女性红斑狼疮病人,当服用制附子135g复方汤剂时,出现面颊、指肚、小关节不断透发红疹、红斑、小结节,腰、腿部大结节多个,旋起旋消,全身脱壳一层,最后终于病得治愈。

李可老中医指导学生治疗某女,65岁,关节炎病,服制附子100g汤剂第8天的时候,发现膝盖处生一包,又把制附子用到120g继续服用6剂后,患者请教西医认为是附子中毒,经理化检查未发现什么肝肾损害,最终病人因无法理解而中断服药。

至于为什么会出现这种情况,他分析认为:因该病人年纪较大,久病耗伤元气,本气自衰,机体被重寒所困,日久随自身本气越虚,寒邪便随之入里;邪之入路便是邪之出路,今本气自旺(在附子扶阳之助正下),伏邪自退“起包”,只是伏邪外透的一种方式而已。

李可老中医指导学生治疗1例:老年90岁的重症患者,经反复大剂附子、天雄等复方治疗后,病情由危转安。之后由于阳气的回升,患者身发带状疱疹,这只是体内之寒湿之阴毒邪气,透过皮肤向外发泄而已,即由里及表而出之阴寒邪毒,可惜而后来西药治疗不当病人最终不治。

服附子后的药效反应,在李可老中医的专著及指导学生的著作中,记录地都比较详细。这些反应除一般性发汗、发热、感冒、吐痰、咳嗽、腹泻、肠鸣、麻木等表现之外,上述5种反映表现,均是在一般的病证当中比较少见的,正确帮助病人渡过这些激烈的关口,对于疾病的恢复是非常重要的。

李可老中医认为:病的来路,亦是病的去路。特别是从表而来的病邪,由阳化阴,即由阴转阳之际,大都表现出突然的感冒、发热、咳嗽等阳证之表现,李可老中医认为诸多的病邪是由太阳而入里,只有从里出表,由太阳而出,最终才能使病人得以治愈。

纵观李可老中医的经验方药,均是以经验方为基础,大都在破格救心汤的基础之上灵活化裁。有学生统计了李可老中医2006年到2007年间收集的470张处方,进行用药规律性分析。

使用频率超过50%的处方用药是:制附子(含川乌)占84.32%,姜(干姜、生姜、姜炭)占91.68%,桂(桂枝、肉桂)占56%,参(晒参、红参、党参)占75.11%,炙甘草占78%。

从这些药物组成来看,这就是典型的附桂理中汤(去白术),这恰恰证明了李可老中医扶阳理路,是放在理中汤的框架里,加桂附而成为桂附理中汤的原形。这就给我们一个很好的启示,扶阳理念,其着重点始终是放在脾肾上,这样对于我们治疗诸多的疑难杂症都是一个很好指引与启迪。

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