大家好,我是淳淳。

在开始今天的《伤寒论》复习重点资料整理推送之前,我想先和大家分享几点当下的学习心得体会。希望今后可能要无数次翻阅浏览本推送的学弟学妹们(包括我自己哈哈,这则推送其实也是自用的QAQ),不要嫌我这个老学姐啰嗦吧(#^.^#)

前言

从临床倒逼理论

身为一个即将大三升大四的中医学生,我的中医学习不知不觉间已经来到了“小三年”的重要节点。虽然在南中医三年理论学习的过程中,我也从未体会到“读书三年,便谓天下无病可治”的蜜汁自信;但是上了临床以后,我对于“治病三年,便谓天下无方可用”的后半句,有了更加深刻的认识。

也许是因为我2020暑期见习时选择的科室太过高端——无锡市中医医院中医经典科。科室以《伤寒论》、《金匮要略》的经典方药为主导,主治各种疑难杂症。科里很大一部分患者,是在西医治疗已无计可施的情况下,仅抱着“试试看”的心态,选择来我科进行中药调理的。U1S1,对于我一个初出茅庐的小中医而言,这样的难度系数确实有点高了╮(╯▽╰)╭

但是我也惊讶的发现,在此过程中,我正在经历一个从临床倒逼理论的转变。当一位病人来到你跟前,诉说他从头到脚将近十余种,分散在全身各个不同系统的病症时,坐在病人对面的你,心里面的那种紧张、焦虑……也许你绞尽脑汁死命思索,但脑袋里依然空空如也,对他的病情诊疗毫无头绪。这种挫败感,几乎可以让每个年轻医生铭记终身。

真的不知道病人这算什么病,也不知道用哪个方子合适,甚至看着主任开出来的方子,也是一头雾水(天哪,好惨一新人!)可是如果“见病治病”,就按照病人诉说的各大病症,对症开上一堆中药大杂烩,当然也可以,可又实在心有不甘。在这种时候,你会怎么办呢?

坦白地讲,学医真的很苦。但是我们书本学习掌握的医学知识水平,离临床快速准确找到治愈病人的最优解,确实还有很大的距离。

因此我不再浪费时间抱怨,不再随意放松懈怠。我感受到了病人对我们的期待,疾病对我们的挑战。我开始明白各科老师所谓的“XX课无重点,处处是重点”究竟是什么意思。

我有些后悔了,也许我之前三年可以更努力一点的。

但是我又庆幸,我才21岁,我的人生才刚刚开始,我的职业生涯尚未起步。现在幡然悔悟,大概还不算太晚吧。

《伤寒论》复习提纲

总论

一、伤寒的涵义(名解)

1、广义:一切外感热病的统称。包括中风、伤寒、湿温、热病、温病(《难经》)

2、狭义:为广义伤寒中的一种。是外受寒邪,感而即发的疾病。(《伤寒论》)

二、六经病传变

1、传变的概念

传(名解)——是指疾病循一定的趋向发展/按照一定的规律发生变化

变(名解)——是指疾病在某些特殊条件下不循一般规律而发生质的改变

2、六经病证候类型

(1)单独为病

(2)合病(名解):指两经或三经同时发病,无先后次第之分的病证;

(3)并病(名解):指一经病证未罢,另一经病证又起,有先后次第之分的病证;

(4)直中(名解):指疾病不经三阳经,直接进入三阴经而见三阴经病证。

历史沿革:

①第一位注解《伤寒论》/为《伤寒论》全文作注的医家是成无己。

②首次整理编次《伤寒论》的古代医家是王叔和。

第一章 辨太阳病脉证并治

第一节 太阳病纲要

一、太阳病提纲

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而悪寒。(1)

二、太阳病分类

(一)太阳中风证

太陽病,發熱,汗出,悪風,脈緩者,名為中風。(2)

病因:在脾胃不足的基础上感受外邪(如风寒之邪)

病机:风邪外袭,营卫不和

(二)太阳伤寒证(伤寒表实证)

太陽病,或已發熱,或未發熱,必悪寒,体痛,嘔逆,脈陰陽倶緊者,名為傷寒。(3)

病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气失宣

三、太阳病传变

四、太阳病愈期

五、辨病发阴阳

病有發熱悪寒者,發於陽也;無熱悪寒者,發於陰也。發於陽,七日愈,發於陰,六日愈,以陽数七、陰数六故也。(7)

第二节 太阳病本证

一、太阳中风证(伤寒表虚证)

(一)桂枝汤证

(组成:芍药、甘草、生姜、大枣+桂枝【共5味药】)

太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇悪寒,淅淅悪風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(12)

太陽病,頭痛,發熱,汗出,悪風,桂枝湯主之。(13)

太陽病,發熱、汗出者,此為栄弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。(95)

病常自汗出者,此為栄気和,栄気和者,外不諧,以衛気不共栄気諧和故爾。以栄行脈中,衛行脈外,復發其汗,栄衛和則愈,宜桂枝湯。(53)

病人蔵無他病,時發熱、自汗出而不愈者,此衛気不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。(54)

傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,与承気湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,当須發汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。(56)

注:(53)(54)表明桂枝汤除了对应外感风寒、中风表虚证以外,还可以治疗内伤杂病。

(二)桂枝汤禁例(禁忌症)

太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若温針,仍不解者,此為壊病,桂枝不中与之也,観其脈証,知犯何逆,随証治之。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可与之也。常須識此,勿令誤也。(16)

坏病(名解):即变证。指因失治、误治而致病情发生变化,以病情复杂、疑似难辨而得名。

桂枝汤禁忌(了解):

①伤寒表实证(脉浮紧,发热汗不出)

②湿热内蕴(酒客)

③里热盛者(服后吐药,后必吐脓血)

桂枝汤煎服护理(多选):温覆微汗、药后啜粥、守方继进、获效停药、病重者一日一夜服

二、太阳伤寒证(伤寒表实证)

(一)麻黄汤证【本方收入文末专题“喘证”鉴别】

课本P17 太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,悪風,無汗而喘者,麻黄湯主之。(35)

病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气失宣

治法:辛温发汗,宣肺平喘

课本P19 太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表証仍在,此当發其汗。服薬已微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽気重故也。麻黄湯主之。(46)

太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。(47)

傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黄湯主之。(55)

※麻黄汤证(伤寒表实证的衄血)不同成因及转归:

①(47)伤寒日久,未经麻黄汤发汗,自衄而解。患者通过出血,解除肺气病邪。

表郁太甚,正邪交争,邪借衄为出路→衄后脉静身凉,静养后自愈。

②(46)伤寒日久,用麻黄汤发汗,汗不出而流鼻血。以衄代汗,见“血汗”。病程日久,外邪郁闭较甚,服药后正气奋起抗邪,祛邪外出。

外邪郁闭较重,阳气怫郁太甚,化热伤及阳络,可出现鼻衄。然血汗同源,邪不得汗解则可随衄而解,即“红汗”。

表郁太甚,入里化热,波及营血→出现营分血证→当凉血止血。

③(55)伤寒日久,见衄血,但衄后邪未得解,仍以麻黄汤发之。

表郁太甚,正邪交争,损伤阳络→表寒郁闭仍明显→仍当发表以散邪。

(二)麻黄汤禁例“麻黄八禁”

课本P20 衄家,不可發汗,汗出必額上陥,脈急緊,直視不能眴,不得眠。(86)

衄家:衄,指各种出血病症。衄家,指久患各种出血病症的人。

三、表郁轻证

(一)桂枝麻黄各半汤证

课本P22 太陽病,得之八九日,如瘧状,發熱悪寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發。脈微緩者,為欲愈也;脈微而悪寒者,此陰陽倶虚,不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黄各半湯。(23)

“如疟状”:指发热恶寒呈阵发性,发无定时,似疟非疟。

(二)桂枝二麻黄一汤证

课本P23 服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,与桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一湯。(25)

(三)桂枝二越婢一汤证

课本P24 太陽病,發熱悪寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。(27)

第三节 太阳病兼证

一、太阳中风兼证 白皮P10

(一)桂枝加葛根汤证

课本P25 太陽病,項背強几几,反汗出悪風者,桂枝加葛根湯主之。(14)

項背強几几:几几,有拘紧,不柔和之意。項背強几几,形容项背拘紧不适,转动俯仰不利之状。

病机:风寒外袭,营卫不和,经输不利,筋脉失濡。

(二)桂枝加厚朴杏子汤证

【本方收入文末专题“喘证”鉴别】

课本P26 喘家作,桂枝湯加厚朴、杏子佳。(18)

病机:风寒袭表,营卫不和,肺气上逆。/ 中风表虚,肺气上逆。

基本病机:外感引动气喘宿疾。(若内感则为小青龙汤)

治法:解肌发表,降气平喘。/ 解肌祛风,降气定喘。

(三)桂枝加附子汤证

【附子一枚(炮,去皮,破八片)】

课本P27 太陽病,發汗,遂漏不止,其人悪風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。(20)

病机:表证未除,阳气虚弱,阴亦不足。

治法:扶阳解表。(扶阳以固阴)

(四)桂枝去芍药汤证

课本P28 太陽病,下之後,脈促胸満者,桂枝去芍薬湯主之。(21)

基本病机:胸阳不振,表邪未解。(心胸阳虚)

“脉促”:太阳病误下后胸阳受损,外邪乘虚陷于胸中。

“去芍药”:芍药阴柔,有碍胸阳宣通,故去之。

(五)桂枝去芍药加附子汤证

课本P29 若微寒者,桂枝去芍薬加附子湯主之。(22)

病机:表邪不解,胸阳损伤。

(六)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证

课本P29 發汗後,身疼痛,脈沈遅者,桂枝加芍薬生姜各一両,人参三両新加湯主之。(62)

病机:营卫不和,气营两伤,经脉失养

二、太阳伤寒兼证

(一)葛根汤证

课本P30 太陽病,項背強几几,無汗,悪風,葛根湯主之。(31)

课本P31 太陽与陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。(32)

病机:风寒外束,太阳经输不利。

加葛根目的:加葛根升津舒经,并助麻桂解表,解肌退热。

Q:葛根汤证中,为什么不是麻黄汤+葛根,而是桂枝加葛根汤+麻黄/麻黄汤去杏仁+葛根、芍药?

A:①“项背强几几”本已津液不足,若再以麻黄汤峻汗更易致津液损伤;

②“项背强几几”为阴津亏虚致筋脉失养,故可用芍药益阴和营,葛根升津濡筋;

③本证无肺失宣肃之喘证,故不用杏仁;

④在桂枝加葛根汤的基础上再加麻黄,既能兼顾解表,又能兼顾病人颈部拘挛疼痛的病机。

(二)葛根加半夏汤证

课本P31 太陽与陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。(33)

(三)大青龙汤证

课本P32 太陽中風,脈浮緊,發熱,悪寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青竜湯主之。若脈微弱,汗出悪風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。(38)

“汗出多者,温粉粉之。”

傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有軽時,無少陰証者,大青竜湯發之。(39)

病机:风寒束表,内有郁热

治法:外散风寒,内清郁热

药物用量:麻黄六两>石膏如鸡子大(碎)

温粉(名解):外用扑身止汗的药粉。

唐·孙思邈《备急千金要方》记为:“煅牡蛎,生黄芪各三钱,粳米粉一两,共研细末,和匀,以稀疏绢包,缓缓扑于肌肤。”《孝慈备览》扑身止汗法:麸皮、糯米粉二合,牡蛎、龙骨二两,共研极细末,以疏绢包裹,周身扑之,其汗自止。

(四)小青龙汤证【本方收入文末专题“喘证”鉴别】

课本P34 傷寒表不解,心下有水気,乾嘔,發熱而咳,或渇,或利,或噎,或小便不利,少腹満,或喘者,小青竜湯主之。(40)

傷寒,心下有水気,咳而微喘,發熱不渇;服湯已渇者,此寒去欲解也;小青竜湯主之。(41)

Q:简述小青龙汤出现口渴的机理。

A:《伤寒论》中和小青龙汤有关的(40)(41)条共出现了三个“渴”,其病机不同:

①(40)“或渴”:寒饮内停,津液失于输布,阻闭气机,导致口干口苦;渴为津液不足,故去温燥之半夏,加天花粉生津止渴。(“水气不化,津不上承”)

②(41)“发热不渴”:虽水气内停,但津液尚能输布;

③(41)“服汤已渴者”:汤中有五味子、细辛等温燥之品,温化痰饮,使上焦津液一时不足。此时体内寒痰、痰湿在变稠,是为温化之余的一时性不足,为好现象。

第四节 太阳病变证

一、变治纲要

(一)变证治则

课本P36 太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若温針,仍不解者,此為壊病,桂枝不中与之也,観其脈証,知犯何逆,随証治之。(16上)

(二)辨寒热真假

课本P37 病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髄也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髄也。(11)

(三)辨虚证实证

(四)辨汗下先后

课本P37 本發汗,而復下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆。若先下之,治不為逆。(90)

傷寒,医下之,続得下利清穀不止,身疼痛者,急当救裏;後身疼痛,清便自調者,急当救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。(91)

病發熱,頭痛,脈反沈,若不瘥,身体疼痛,当救其裏,宜四逆湯。(92)

解:“表兼里虚”,宜先里后表,用四逆汤;

“表兼里实”,宜先表后里,用桂枝汤。

※表里同病的辨治原则和方法 课本P3738

Ⅰ(90)辨表里同病当汗下先后有序。

表里同病,一般先表后里,否则为逆治。

若里证急重,则当先救其里,不可固守先汗后下法。

Ⅱ(91)伤寒误下后表里标本缓急的治法。

本证下利“清谷不止”,伤及肾阳,已成阳衰阴胜之危证,虽有身疼痛之表证,但急当救里,用四逆汤回阳救逆。

服后仍身疼痛,但清便自调,再用桂枝汤解表。

体现“急则治其标,缓则治其本。”

Ⅲ(92)用脉象论述表里标本缓急治法。

病发热头痛为表证,但脉不浮反沉,提示少阴阳虚,里虚重急,不可发汗,应用四逆汤先救其里,以温里扶阳,固其根本。

(五)辨欲愈候

二、证候分类

(一)热证

1、栀子豉汤类证

(1)栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤

白皮P16 發汗後,水薬不得入口為逆。若更發汗,必吐下不止。發汗吐下後,虚煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少気者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之。(76)

栀子豉汤:栀子+香豆豉

病机:热郁胸膈

治疗:清宣郁热(清宣法)

“得吐者,止后服”:药后反应,体现因势利导的治疗思路

栀子豉汤三证:

“反复颠倒,心中懊憹”+“烦热,胸中窒”+“心中结痛”

(2)栀子厚朴汤证(栀子+厚朴+枳实) 热壅气滞于腹

傷寒下後,心煩,腹満,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。(79)

(3)栀子干姜汤证(栀子+干姜)

(4)栀子豉汤禁例

2、麻黄杏仁甘草石膏汤证

【本方收入文末专题“喘证”鉴别】

课本P41 發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可与麻黄杏仁甘草石膏湯。(63)

3、白虎加人参汤证

课本P42 服桂枝湯,大汗出後,大煩渇不解,脈洪大者,白虎加人参湯主之。(26)

4、葛根黄芩黄连汤证 白皮P17

【本方收入文末专题“喘证”鉴别】

课本P43 太陽病,桂枝証,医反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄連湯主之。(34)

❤协热利的鉴别:

(一)协热利之葛根芩连汤:

①湿热下利伴表证的发热 ②里实兼表,表里俱热

③大肠热兼表证(实证)

④症见发热恶寒,喘而汗出,下利黏秽,舌红苔黄

(二)协热利之桂枝人参汤:

①虚寒下利伴表证的发热 ②里虚兼表,表里俱寒

③脾阳虚兼表证(实证)

④症见恶寒发热,心下痞硬,下利稀溏,舌淡苔白

(二)心阳虚证

1、桂枝甘草汤证

课本P44 發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(64)

服药方法:顿服(一次性服用,一顿吃完)

2、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

课本P45 火逆下之,因焼針煩躁者,桂枝甘草竜骨牡蛎湯主之。(118)

病机:心阳虚(心阳不足)

症状:心神浮越,烦躁不安

3、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

白皮P18(有发狂症状)

课本P45 傷寒,脈浮,医以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍薬加蜀漆牡蛎竜骨救逆湯主之。(112)

病机:心阳不足,痰浊扰心,心神失敛 / 心阳虚,心神浮越,复被痰扰

4、桂枝加桂汤证

课本P46 焼針令其汗,針処被寒,核起而赤者,必發奔豚,気従少腹上衝心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂湯,更加桂枝二両也。(117)

※奔豚(名解):证候名。以豚之奔,形容患者自觉有气从少腹上冲心胸,直至咽喉,发作欲死,须臾复止。

加桂枝的目的:平冲降逆

(三)脾虚证

1、厚朴生姜半夏甘草人参汤证(虚实错杂证)

课本P47 發汗後,腹脹満者,厚朴生姜半夏甘草人参湯主之。(66)

厚朴生姜半夏:化痰降逆;

甘草人参:健脾益气。

小建中汤证 (小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成)

课本P48 傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102)

【本部分内容归入文末专题一:小建中汤的异病同治】

脾虚心中悸而烦证,为特殊情况,表里同治。

病机:脾虚气血生化不足,心失所养,复被外邪袭扰,因见悸而烦等症。

治法:温中补虚,调和气血。

治当扶正解表,以强其本。

患者症见心中悸而烦,腹中急痛,喜温喜按,或伴轻微恶寒发热。由小建中汤建补中洲,生化气血,悸烦可止。由于本方含桂枝汤原方,故也有解表之力,属于表里同治。

2、桂枝人参汤证

组成:理中汤【甘草人参术黑姜】+桂枝 / 桂枝人参术干姜+甘草 共5味药

课本P48 太陽病,外証未除,而数下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞鞕,表裏不解者,桂枝人参湯主之。(163)

适应症:

①协热利(虚寒下利伴表证的发热)

②痞证(阳虚寒湿中阻引起的痞证)

+后下桂枝,轻清之气,发越表邪。

❤协热利的鉴别:

(一)协热利之葛根芩连汤:

①湿热下利伴表证的发热 ②里实兼表,表里俱热

③大肠热兼表证(实证)

④症见发热恶寒,喘而汗出,下利黏秽,舌红苔黄

(二)协热利之桂枝人参汤:

①虚寒下利伴表证的发热 ②里虚兼表,表里俱寒

③脾阳虚兼表证(实证)

④症见恶寒发热,心下痞硬,下利稀溏,舌淡苔白

(四)肾阳虚证

1、干姜附子汤证 “生用附子,急救回阳”

课本P49 下之後,復發汗,昼日煩躁不得眠,夜而安静,不嘔、不渇、無表証,脈沈微,身無大熱者,乾姜附子湯主之。(61)

解:①“昼日煩躁不得眠,夜而安静”:白天烦躁,晚上安静。(阳气虚)

白天,人体得到昼日之阳气相助,勉强能与阴寒之邪相对;但晚上相较白天,阳气不足,故夜而安静。

②煎煮法:顿服,急救回阳。

2、茯苓四逆汤证 “生用附子,急救回阳”

课本P50 發汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。(69)

组成:

茯苓+四逆汤(姜附草:干姜+生附子+炙甘草)+人参

(五)阳虚兼水气证

1、茯苓桂枝甘草大枣汤证

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚(饮邪),茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(65)

病机:心阳虚,坐镇无权,下焦寒饮乘虚上逆

寒饮,欲作奔豚(有饮邪,寒湿下注):有奔豚前兆,但还未达到奔豚

2、茯苓桂枝白术甘草汤证(苓桂术甘汤) 脾虚饮停证

课本P51 傷寒,若吐若下後,心下逆満,気上衝胸,起則頭眩,脈沈緊,發汗則動経,身為振振揺者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(67)

3、真武汤证 阳虚水泛证

(有2个条文)(药物组成背方歌)

①课本P53 太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。(82)

②课本P143 少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沈重疼痛,自下利者,此為有水気。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(316)

4、桂枝去桂加茯苓白术汤证

课本P54 服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下満微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。(28)

(六)阴阳两虚证

1、甘草干姜汤证、芍药甘草汤证

课本P55 傷寒,脈浮,自汗出,小便数,心煩,微悪寒,脚攣急,反与桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁吐逆者,作甘草乾姜湯与之,以復其陽。若厥愈足温者,更作芍薬甘草湯与之,其脚即伸。若胃気不和,譫語者,少与調胃承気湯。若重發汗,復加焼針者,四逆湯主之。(29)

甘草干姜汤:辛甘化阳;芍药甘草汤:酸甘化阴

先甘草干姜汤后芍药甘草汤证(阴阳两虚证,先温阳后益阴的证治)

病机:阴阳两虚,胃气上逆,筋脉失养。

2、芍药甘草附子汤证

在先甘草干姜汤后芍药甘草汤证的基础上,加大温阳力度(加温阳药附子)

3、炙甘草汤证(药物组成背方歌)

课本P57 傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。(177)

病机:心阴阳气血两虚

用清酒煮的目的:振奋阳气,温通血脉

(七)蓄水证(阳明蓄水证)【无下利】

1、五苓散证

白皮P30 本以下之,故心下痞,与瀉心湯,痞不解,其人渇而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(156)

课本P58 太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少与飲之,令胃気和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渇者,五苓散主之。(71)

课本P59 中風發熱,六七日不解而煩,有表裏証,渇欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

【水逆证】

水逆(名解):指宿水内停,拒纳新水,水入即吐,是蓄水重证的一种表现。

2、茯苓甘草汤证

白皮P24 ❤茯苓甘草汤与前述苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤皆含有茯苓、桂枝、甘草,习称为“苓桂剂”,三者鉴别如下:

苓桂剂——茯苓、桂枝、甘草+大枣——健脾益心——治心阳虚兼水气证

苓桂剂——茯苓、桂枝、甘草+白术——健脾化饮——治脾阳虚兼水气证

苓桂剂——茯苓、桂枝、甘草+生姜——温胃散水——治胃阳虚兼水气证(阳明蓄水证)

总结:枣/术/姜分别对应心/脾/胃。

(八)蓄血证(太阳蓄血证)

《内经》:“血在上善忘,血在下如狂。”

1、桃核承气汤证

课本P60 太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承気湯。(106)

表兼里实,先表后里

病机:瘀热互结

主治:瘀热互结证

基本治则:攻下瘀热

2、抵当汤证

课本P61 太陽病,六七日表証仍在,脈微而沈,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹当鞕満,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽随経,瘀熱在裏故也。抵当湯主之。(124)

病机:瘀热互结

主治:瘀热互结证

基本治则:攻下瘀热

鉴别:里实程度:

桃核承气汤(其人如狂)<抵当汤(其人發狂)。

联系:在阳明蓄血证中,瘀血导致精神神志异常,表现为喜忘。

3、抵当丸证(丸药缓攻)

(九)结胸证

病因病机:体质属阳,胃气素强,内有痰水,感受外邪,过早攻下,邪陷而成结胸。(有形之实邪结于胸膈脘腹)

1、结胸辨证

课本P64 問曰:病有結胸,有蔵結,其状何如?答曰:按之痛,寸脈浮,関脈沈,名曰結胸也。(128)

结胸(名解):按之痛,寸脈浮,関脈沈,名曰結胸也。

脏结(名解):阳气虚衰,阴寒凝结。

2、热实结胸证

(1)大陷胸汤证(组成:甘遂、大黄、芒硝)

课本P66 傷寒六七日,結胸熱実,脈沈而緊,心下痛,按之石鞕者,大陥胸湯主之。(135)

太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渇,日晡所小有潮熱,従心下至少腹鞕満而痛不可近者,大陥胸湯主之。(137)

“脉沉紧”:沉主里,紧主痛;沉而紧,主剧痛。

病机:邪热与有形之水相结于胸胁。

治法:泻热散结,攻逐水饮。

“结胸三证”(多选):1心下痛2按之石硬3脉沉而紧

(2)大陷胸丸证(组成:大黄、芒硝、葶苈子、杏仁)

课本P67 結胸者,項亦強,如柔痙状,下之則和,宜大陥胸丸。(131下)

病机:水热互结,病位偏上

治法:泻热逐水,破结缓下

(3)小陷胸汤证

课本P67 小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陥胸湯主之。(138)

病机:瘀热互结于心下

治法:清热涤痰开结

“脉浮滑”→阳明有热

方歌:小陷胸汤连半蒌,宽胸开结涤痰优。

膈上热痰胁满痛,舌苔黄腻脉滑浮。

(组成:黄连、半夏、瓜蒌)

3、寒实结胸证→三物白散证(桔梗、巴豆、贝母)

服法:以白饮送服

白饮(名解):米汤

熬(名解):炒焙,烘炒

(十)☆☆☆痞证(❤总结归纳见文末“痞证”专题)

1、痞证的成因及分类

课本P69 脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡,但気痞耳。(151)

痞证(名解):指心下满闷不舒,按之柔软不痛为主症的病证,多由无形之气壅塞于心下所致。

2、热痞证

大黄黄连泻心汤证

3、热痞兼表阳虚证

附子泻心汤证

4、寒热错杂痞证

(1)半夏泻心汤证

(2)生姜泻心汤证

课本P73 傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞鞕,乾噫食臭,脇下有水気,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之。(157)

(3)甘草泻心汤证

课本P74 傷寒中風,医反下之,其人下利日数十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞鞕而満,乾嘔,心煩不得安。医見心下痞,謂病不尽,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虚,客気上逆,故使鞕也。甘草瀉心湯主之。(158)

5、其他痞证

(1)五苓散证(水痞证)

(2)赤石脂禹余粮汤证 下焦虚寒痞

(3)旋覆代赭汤证 痰气痞

(十一)上热下寒证→黄连汤

课本P77 傷寒,胸中有熱,胃中有邪気,腹中痛,欲嘔吐者,黄連湯主之。(173)

上热下寒,升降失调。

清上温下,和胃降逆。

PS:黄连汤=半夏泻心汤去黄芩加桂枝。

第四节 太阳病疑似证

一、十枣汤证

二、瓜蒂散证

第二章 辨阳明病脉证并治

第一节 阳明病纲要

一、阳明病提纲

课本P84 陽明之為病,胃家実是也。(180)

胃家实(名解):阳明病实证居多,里热燥实。

(胃肠燥热炽盛,里、实、热证)

二、阳明病分类及传变

三、阳明病外候

课本P87 問曰:陽明病外証云何?答曰:身熱,汗自出,不悪寒,反悪熱也。(182)

四、阳明病愈期

五、阳明病预后

第二节 阳明病本证

●阳明病的基本特征:

身热、自汗出,不恶寒,反恶热(182);

脉洪大(186)。

●阳明病的主要治法(多选):

1攻下实热2大清里热3和胃除烦4导下通便

(PS:清热凉血)

一、阳明病气分证

(一)阳明燥热证

1、无形热盛证

(1)栀子豉汤证

(2)白虎汤证

课本P91 三陽合病,腹満,身重,難以転側,口不仁,面垢,譫語,遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。(219)

●白虎汤四大主症的联系与区别:

四大主症:大热+大渴+大汗出+脉洪大。

①患者出现白虎汤证时,无形邪热炽盛,充斥表里,尚未见津液损伤,治宜辛寒清热;

②病情发展至白虎加人参汤证时,阳明热盛津伤,患者口干口渴脉洪大,治宜清热益气生津。

2、有形实结证

(简答:请结合原文简述《伤寒论》三承气汤证治异同)

(1)调胃承气汤证

课本P91 太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,属胃也,調胃承気湯主之。(248)

傷寒吐後,腹脹満者,与調胃承気湯。(249)

病机:燥热内结,腑气不畅(热重结浅)

治法:泻热和胃,润燥软坚

(2)小承气汤证

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則譫語,小承気湯主之。若一服譫語止者,更莫復服。(213)

陽明病,譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承気湯主之。因与承気湯一升,腹中転気者,更服一升;若不転気者,勿更与之。明日又不大便,脈反微渋者,裏虚也,為難治,不可更与承気湯也。(214)

病机:邪结大肠,热轻气壅(热轻结深)

治法:通腑泻热,行滞除满

(3)大承气汤证

课本P93 二陽併病,太陽証罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承気湯。(220)

课本P94 傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏証,大便難,身微熱者,此為実也。急下之,宜大承気湯。(252)

陽明病,發熱、汗多者,急下之,宜大承気湯。(253)

發汗不解,腹満痛者,急下之,宜大承気湯。(254)

课本P95 腹満不減,減不足言,当下之,宜大承気湯。(255)【阳明腑实腹满】

课本P96 病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也。宜大承気湯。(242)

病机:燥热炽盛,壅结大肠,屎结腑闭(热重结深)

治法:攻下实热,荡涤燥结

(4)下法辨证

课本P97 陽明病,脈遅,雖汗出不悪寒者,其身必重,短気,腹満而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裏也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承気湯主之。若汗多,微發熱悪寒者,外未解也,其熱不潮,未可与承気湯。若腹大満不通者,可与小承気湯,微和胃気,勿令致大泄下。(208)

(5)下法禁例

●伤寒论阳明清法三证:

(221)上宣:栀子豉汤——清宣郁热法

(222)中清:白虎加人参汤——辛寒折热法

(223)下渗:猪苓汤——清热利尿育阴法

(二)阳明发黄证

1、发黄辨证

2、茵陈蒿汤证

课本P99 陽明病,發熱,汗出者,此為熱越,不能發黄也。但頭汗出,身無汗,剤頚而還,小便不利,渇引水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黄,茵蔯蒿湯主之。(236)

傷寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微満者,茵蔯蒿湯主之。(260)

3、栀子柏皮汤证

课本P100 傷寒,身黄,發熱者,梔子柏皮湯主之。(261)

4、麻黄连翘赤小豆汤证

课本P100 傷寒,瘀熱在裏,身必黄,麻黄連軺赤小豆湯主之。(262)

(三)阳明虚寒证

课本P102 吴茱萸汤方

食穀欲嘔,属陽明也。呉茱萸湯主之。得湯反劇者,属上焦也。(243)

二、阳明病血分证

(一)衄血证

(二)下血证

(三)蓄血证(阳明蓄血证) 【无发狂】

课本P104 陽明証,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖鞕,大便反易,其色必黒者,宜抵当湯下之。(237)

病机:阳明邪热与宿瘀相结。

治法:泻热逐瘀。

第三节 阳明病兼证

一、阳明病兼表证

二、阳明病兼里证

(一)无形热盛兼证

1、白虎加人参汤证

课本P105 傷寒若吐、若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏倶熱,時時悪風,大渇,舌上乾燥而煩,欲飲水数升者,白虎加人参湯主之。(168)

傷寒無大熱,口燥渇,心煩,背微悪寒者,白虎加人参湯主之。(169)

病机:燥热内停,阳不外达。(热结在里,阻阳外达)

治法:清热益气养阴

2、猪苓汤证

课本P107 若脈浮發熱,渇欲飲水,小便不利者,猪苓湯主之。(223)

(二)有形实结兼证

1、三急下证(阳明三急下)

白皮P44 傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏証,大便難,身微熱者,此為実也。急下之,宜大承気湯。(252)

陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承気湯。(253)

發汗不解,腹満痛者,急下之,宜大承気湯。(254)

(红色标注代表阴津已伤或行将耗竭;

深红色标注代表阳明燥结)

病机:阴津已伤或行将耗竭;阳明燥结

治法:邪实正伤,急下存阴

2、麻子仁丸证

课本P108 趺陽脈浮而渋,浮則胃気強,渋則小便数,浮渋相搏,大便則鞕,其脾為約,麻子仁丸主之。(247)

脾约(名解):脾之转输功能为胃热所约束,不能为胃行其津液,以致肠燥便秘者。

病机:肠燥津亏,胃热脾弱

治法:泻热润肠通便

3、蜜煎导、土瓜根导及猪胆汁导证(外用给药)

第四节 阳明病疑似证

课本P110小柴胡汤

陽明病,脅下鞕満,不大便而嘔,舌上白苔者,可与小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃気因和,身濈然汗出而解。(230)

第三章 辨少阳病脉证并治

第一节 少阳病纲要

一、少阳病提纲

课本P113 少陽之為病,口苦,咽乾,目眩也。(263)

注:①少阳主脉:脉弦细

②少阳头痛部位:前额两侧

③少阳发热:往来寒热

二、少阳病分类及治禁

课本P114 傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,属少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語,此属胃,胃和則愈;胃不和,煩而悸。(265)

治禁:不可吐下,不可发汗(在少阳病得病时正气薄弱,用汗吐下法会损伤人体正气)

三、少阳病传变

四、少阳病愈期

第二节 少阳病本证

一、足少阳胆证

(一)小柴胡汤证

1、小柴胡汤证

课本P115 傷寒五六日,中風,往来寒熱,胸脇苦満,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渇,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渇、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。(96)

课本P117 血弱気尽,腠理開,邪気因入,与正気相搏,結於脅下,正邪分争,往来寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,蔵府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渇者属陽明,以法治之。(97)

课本P118 傷寒,陽脈渋,陰脈弦,法当腹中急痛,先与小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之。(100)

课本P118 傷寒中風,有柴胡証,但見一証便是,不必悉具。凡柴胡湯病証而下之,若柴胡証不罷者,復与柴胡湯,必蒸蒸而振,却復發熱汗出而解。(101)

【(100)部分内容归入文末专题一:小建中汤的异病同治】

少阳兼里虚寒证,治用先补后和之法。

(表兼里虚,先里后表)

“阳脉涩,阴脉弦”:阳气虚,阴寒盛

病机:中焦虚寒,脾虚气血不足,温煦无权,脘腹冷痛。

治法:当先与小建中汤温建中焦,祛寒止痛。同时寓补土御木之法,扶正祛邪之义。若服后不瘥者,从脉“弦”而辨。少阳为病,木邪乘土,继用小柴胡汤和解少阳。

2、热入血室证

3、小柴胡汤禁例

(二)黄芩汤证与黄芩加半夏生姜汤证

课本P121太陽与少陽合病,自下利者,与黄芩湯。若嘔者,黄芩加半夏生姜湯主之。(172)

黄芩汤见下利,其性质是胆热迫肠。

二、手少阳三焦证 太少两感证

(一)柴胡桂枝干姜汤证

白皮P52 傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅満微結,小便不利,渇而不嘔,但頭汗出,往来寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝乾姜湯主之。(147)

病机:少阳枢机不利,水饮内结

治法:和解少阳,温化水饮

(二)柴胡加龙骨牡蛎汤证

白皮P53 傷寒八九日,下之,胸満煩驚,小便不利,譫語,一身尽重,不可転側者,柴胡加竜骨牡蛎湯主之。(107)

病机:邪犯少阳,弥漫三焦,痰热扰神

治法:和解少阳,通阳泄热,坠痰镇惊

第三节 少阳病兼证

一、柴胡桂枝汤证(少阳病兼表证)

课本P124 傷寒六七日,發熱,微悪寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外証未去者,柴胡桂枝湯主之。(146)

支节烦疼(名解):“支”通“肢”,四肢关节烦疼。

病机:邪犯少阳,表证未解

治法:和解少阳,兼以解表

方药:柴胡桂枝汤

(小柴胡汤和桂枝汤各用半量,合剂而成)

一则以桂枝汤调和营卫,以解太阳未尽之邪;一则以小柴胡汤,和解枢机,以祛少阳初入之热。为表里双解之轻剂。

二、柴胡加芒硝汤正

三、大柴胡汤证

课本P126 太陽病,過経十余日,反二三下之,後四五日,柴胡証仍在者,先与小柴胡湯;嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,与大柴胡湯下之則愈。(103)

第四章 辨太阴病脉证并治

第一节 太阴病纲要

①太阴病是三阴病的初始阶段,主要病机:

1°脾虚寒湿内停→理中汤

2°脾虚气血不足→小建中汤

②太阴病主证:以脾阳虚、脾气虚、寒湿下注为主,也有气血不足的类型

一、太阴病提纲

课本P129 ☆太陰之為病,腹満而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結鞕。(273)

注:①自利益甚(名解):由于身体内部因素,如脾肾阳虚或中气不运所致的慢性腹泻在逐渐加重。

②(鉴别)太阴病“自利不渴”cf. 少阴病“自利而渴”

自利不渇者,属太陰,以其蔵有寒故也。当温之,宜服四逆輩。(277)

少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渇者,属少陰也。虚故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。(282)

③(鉴别)课本太阴病P129(278)cf. 阳明病 P86(187)

傷寒,脈浮而緩,手足自温者,繋在太陰。太陰当發身黄,若小便自利者,不能發黄,至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家実,腐穢当去故也。(278)

傷寒脈浮而緩,手足自温者,是為繋在太陰。太陰者,身当發黄,若小便自利者,不能發黄。至七八日,大便鞕者,為陽明病也。(187)

注:①太阴病特点:手足自温(应该理解为手足不冷)

②暴煩下利,日十余行:愈后“必自止”

☆太阴病转归,有以下3种情况:

1)【从脾论治,太阴自利】

(278)脾家实(名解):脾阳恢复。

此时虽然拉得多,但是病家面色红润,精神好,无明显阴伤苔。

2)【从胃论治,外夺阳明】

(187)太阴病阳气恢复,转为阳明病。

此时胃肠津液干燥,燥矢内停

3)【太少两感,邪传少阴】津液枯竭,无物可利。

二、太阴病传变

1、太阳传

2、少阳传

3、阳明泻下过度

课本P129 傷寒,脈浮而緩,手足自温者,繋在太陰。太陰当發身黄,若小便自利者,不能發黄,至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家実,腐穢当去故也。(278)

Q:请谈谈你对太阴病篇“暴烦下利”的理解。

白皮P58 答:

(原谅我真的打不动字了,大家自己整理一下吧)

三、太阴病愈期

第二节 太阴病本证

一、虚寒证

课本P130 自利不渇者,属太陰,以其蔵有寒故也。当温之,宜服四逆輩。(277)

四逆辈/四逆类(名解):指理中汤、四逆汤一类的方剂

二、气滞络瘀证(太阴实证)

课本P131 本太陽病,医反下之,因爾腹満時痛者,属太陰也,桂枝加芍薬湯主之。大実痛者,桂枝加大黄湯主之。(279)

注:桂枝加大黄汤=桂枝汤+芍药+大黄

桂枝加芍药汤=桂枝汤+芍药

太陰為病,脈弱,其人続自便利,設当行大黄、芍薬者,宜減之,以其人胃気弱,易動故也。(280)

注:“宜减之”的原因:

①充分考虑患者脾胃问题,宜减之。

②气滞络瘀证虽为太阴实证,应用芍药、大黄,但患者本身脾胃虚弱,宜减之。

③用药过程中应兼顾脾胃之逆,故要适量用。

第三节 太阴病兼证

课本P133 太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯(276)

第四节 太阴病变证

寒湿发黄证(阴黄证)

课本P133 傷寒發汗已,身目為黄,所以然者,以寒湿在裏不解故也。以為不可下也,於寒湿中求之。(259)

第五章 辨少阴病脉证并治

①少阴病是六经病最危重的阶段,可分为心&肾两大类。

(手少阴心经&足少阴肾经)

②直中(名解):外邪不经过三阳经而直达三阴经,称为直中。

第一节 少阴病纲要

一、少阴病提纲

课本P136 少陰之為病,脈微細,但欲寐也。(281)

二、少阴病治禁

三、少阴病愈期

四、少阴病愈后

第二节 少阴病本证

一、少阴寒化证

(一)四逆汤证 阳衰阴盛证 “生用附子,急救回阳”

课本P139 少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渇者,属少陰也。虚故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。(282)

少陰病,脈沈者,急温之,宜四逆湯。(323)

(二)通脉四逆汤证 阴盛格阳证 “生用附子,急救回阳”

课本P141 少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絶,身反不悪寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。(317)

(三)白通汤证 阴盛戴阳证 白通加猪胆汁汤证

“生用附子,急救回阳”

少陰病,下利,白通湯主之。(314)

少陰病,下利,脈微者,与白通湯。利不止,厥逆無脈,乾嘔,煩者,白通加猪胆汁湯主之。服湯,脈暴出者死,微続者生。(315)

注:“厥逆无脉→服汤,脉暴出者死”(回光返照)

❀(鉴别)四逆汤、四逆散、通脉四逆汤

(四)真武汤证 有形水邪

少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沈重疼痛,自下利者,此為有水気。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(316)

(五)附子汤证 无形湿邪

白皮P63 少陰病,得之一二日,口中和,其背悪寒者,当灸之,附子湯主之。(304)

少陰病,身体痛,手足寒,骨節痛,脈沈者,附子湯主之。(305)

(鉴别)真武汤证cf. 附子汤证

(真武汤去生姜加人参→附子汤)

白皮P64 真武汤证与附子汤证肾阳虚相同,且皆因水湿为患。但附子汤证属无形湿邪,其致病常浸渍肌肉、关节,故以疼痛为主症,治疗上不仅增加了附子用量以祛湿镇痛,更以人参易生姜,增强其运脾化湿之力,盖因无形湿邪非渗利可速去,培土助运乃治本之法;真武汤证属有形水邪,其致病或溢于肌肤,或上凌心肺,内迫胃肠,故见小便不利、咳、喘、呕、下利等,治疗上偏重行气化水,故配以生姜之利水消肿。

(六)桃花汤证 虚寒下利便脓血

少陰病,下利,便膿血者,桃花湯主之。(306)

少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。(307)

二、少阴热化证

(一)黄连阿胶汤证

课本P146 少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黄連阿膠湯主之。(303)

病机:心阳亢盛,肾水不足(心肾不交)

(二)猪苓汤证

课本P147 少陰病,下利六七日,咳而嘔渇,心煩不得眠者,猪苓湯主之。(319)

病机:肾阴不足,水热不去

治法:淡渗利水,益阴清热

鉴别:少阴热化证cf. 阳明病无形热化兼证

阴伤有热,水气不利→滋阴清热育水

第三节 少阴病兼证

一、少阴兼表证(太少两感证)

麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤

少陰病,初得之,反發熱,脈沈者,麻黄細辛附子湯主之。(301)

少陰病,得之二三日,麻黄附子甘草湯微發汗,以二三日無証,故微發汗也。(302)

二、少阴三急下

少陰病,得之二三日,口燥,咽乾者,急下之,宜大承気湯。(320)

少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,可下之,宜大承気湯。(321)

少陰病,六七日,腹脹,不大便者,急下之,宜大承気湯。(322)

第四节 少阴病变证

一、热移膀胱证

二、伤津动血证

课本P150 少陰病,但厥,無汗,而強發之,必動其血。未知従何道出,或従口鼻,或従目出者,是名下厥上竭,為難治。(294)

下厥上竭(名解):下厥指阳衰于下,上竭指阴竭于上。

第五节 少阴咽痛证

一、猪肤汤证(组成:猪肤、白蜜、米粉)

分析:肾阴不足,虚热扰咽证证治

病机:肾阴不足,虚热扰咽

治法:滋阴清热润咽

二、甘草汤证(组成:生甘草)、

桔梗汤证(组成:桔梗+生甘草)

分析:风热壅阻咽隘痛证证治

病机:风热壅遏咽隘,咽部不利

治法:疏风清热利咽

用法:轻者用甘草汤,稍重用桔梗汤

三、苦酒汤证(组成:半夏、鸡子、米醋)

分析:痰热壅阻咽喉证证治

病机:痰热闭阻,咽喉不利

治法:涤痰清热,敛疮消肿

四、半夏散及汤证(组成:半夏、桂枝、炙甘草)

分析:风寒痰浊阻闭咽部证治

病机:寒客咽喉,痰湿凝滞

治法:通阳散寒,涤痰开结

第六节 少阴病疑似证

一、吴茱萸汤证

课本P153 少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,呉茱萸湯主之。(309)

二、四逆散证

课本P154 少陰病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)

分析:吴茱萸汤证和四逆散证都表现为“四肢逆冷、吐利”,“吐”是由于胃虚肝逆,治宜温降肝胃、泻浊通阳;

“利”是由于心肾阳虚,治宜回阳救逆。

第六章 辨厥阴病脉证并治

第一节 厥阴病纲要

包括手厥阴心包经、足厥阴肝经

一、厥阴病提纲

课本P157 厥陰之為病,消渇,気上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛕。下之利不止。(326)

二、厥阴病愈期

三、厥阴病预后

(一)阳回欲愈

(二)阳亡不治

第二节 脏腑经络范畴厥阴病

一、本证

(一)寒热错杂证 上热下寒证

治法:清上泻下 代表方:乌梅丸

课本P160 傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為蔵厥,非蛕厥也。蛕厥者,其人当吐蛕,今病者静而復時煩者,此為蔵寒,蛕上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蛕聞食臭出,其人常自吐蛕。蛕厥者,烏梅丸主之。又主久利。(338)

脏厥(名解):指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。

乌梅丸汤方

课本P161

方解:乌梅丸组方思路有二:一为针对上热下寒的病机;一为针对蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏的特性。方中药物可分为四部分:重用乌梅,且用苦酒浸泡,以酸制蛔,为方中主药;蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛,辛以制蛔,又可兼温下寒;黄连、黄柏,苦以驱蛔,又可兼清上热;当归、人参、白蜜、米粉,用以调补气血。如此清上热、温下寒、调气血、安蛔虫,厥逆自然得愈。本方后世奉为治蛔虫之祖方。

仲景指出本方“又主久利”,意义重大,是提示我们切不可把乌梅丸视为治蛔专剂,而是应该拓展思路,全方面的理解和应用乌梅丸。久利为慢性长期泄利,凡慢性、反复发作性疾病,病机一般比较复杂,不但可出现气血双虚,且易致阴阳紊乱,寒热错杂。乌梅丸中,乌梅味酸,即滋补阴液,又酸敛固脱;热性药蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛,温阳散寒以止利;寒性药黄连、黄柏,清热厚肠以止利;当归、人参,气血双补,扶正祛邪。全方清、温、补、涩诸功俱全,且剂型为丸,尤善治慢性之疾,故为治疗久利之良方。

(二)寒证

1、当归四逆汤 厥阴血虚寒凝致厥

手足厥寒,脈細欲絶者,当帰四逆湯主之。(351)

2、当归四逆加吴茱萸生姜汤证 血虚寒厥兼脏腑久寒

3、吴茱萸汤证

乾嘔,吐涎沫,頭痛者,呉茱萸湯主之。(378)

(三)热证 白头翁汤方

课本P164 熱利下重者,白頭翁湯主之。(371)

下利,欲飲水者,以有熱故也。白頭翁湯主之。(373)

(鉴别)厥阴病白头翁汤cf. 少阴病桃花汤

比较:同为便下脓血,白头翁汤证与少阴病桃花汤证鉴别在于:前者为热证,为肝经湿热,下迫大肠,脓血便赤多白少,伴肛门灼热、口渴欲饮水、舌红苔黄,治宜清热燥湿,凉肝解毒;后者为寒证,为脾肾阳虚,下焦不固,脓血便白多赤少,伴滑脱不禁、口不渴、舌淡苔白,治宜温中驱寒,涩肠止利。

二、疑似证

(一)干姜黄芩黄连人参汤证

傷寒本自寒下,医復吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,乾姜黄芩黄連人参湯主之。(359)

(二)麻黄升麻汤证

邪热陷肺,正伤脾寒,虚实夹杂证证治

白皮P76 傷寒六七日,大下後,寸脈沈而遅,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黄升麻湯主之。(357)

第三节 阴阳学说范畴厥阴病

阴尽阳生(厥阴主阴阳之枢机)

一、辨厥热胜复证

课本P169 傷寒脈遅,六七日,而反与黄芩湯徹其熱,脈遅為寒,今与黄芩湯復除其熱,腹中応冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。(333)

除中(名解):中气消除之意,表示胃阳将绝而反能食。

二、辨厥证

(一)厥证的病理与特征

凡厥者,陰陽気不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。(337)

(二)厥证的类型与证治【❤见文末“厥证”专题整理】

1、热厥证

傷寒脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之。(350)

2、寒厥证

课本P172 大汗出,熱不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而悪寒者,四逆湯主之。(353)

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。(354)

3、痰厥证

病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下満而煩,飢不能食者,病在胸中,当須吐之,宜瓜蒂散。(355)

4、水厥证

(三)厥证治禁

第四节 辨呕哕下利证

一、辨呕证

(一)阳虚阴盛证

(二)邪传少阳证

二、辨哕证

(一)误治胃寒证

(二)哕而腹满证

三、辨下利证

(一)实热下利证

(二)虚寒下利证

第七章 辨霍乱病脉证并治

第一节 霍乱病的证候特征

霍乱(概念):霍乱是骤然发生上吐下泻为主要症状的急性胃肠疾患,具有病势急而变化快的特征,病人常在短时间内出现伤阴损阳的变化,故名霍乱。

第二节 霍乱病分类与证治

一、五苓散与理中丸证

课本P178 霍乱,頭痛,發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。(386)

二、四逆汤证

三、四逆加人参汤证

悪寒,脈微而復利,利止,亡血也。四逆加人参湯主之。(385)

四、通脉四逆加猪胆汁汤证

吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絶者,通脈四逆加猪胆汁湯主之。(390)

五、桂枝汤证

吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝湯小和之。(387)

消息(名解):斟酌。

“吐利止”的原因:既有病向愈,亦有气阴耗竭者。

第八章 辨阴阳易差后劳复病脉证并治

第一节 阴阳易病证治

第二节 差后劳复病证治

课本P186 大病差後,労復者,枳実梔子豉湯主之。(393)

劳复(名解):大病初愈,因劳累而病复发。

一、枳实栀子豉汤证

二、小柴胡汤证

三、牡蛎泽泻散证

课本P186 大病差後,従腰以下有水気者,牡蛎沢瀉散主之。(395)

病机:湿热壅阻,膀胱气化不利,水蓄于下

四、理中丸证

课本P187 大病差後,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸薬温之,宜理中丸。(396)

久不了了(名解):一直都不好,一直都好不了。

五、竹叶石膏汤证

课本P188 傷寒解後,虚羸少気,気逆欲吐,竹葉石膏湯主之。(397)

六、差后微烦证

全书提纲目录整理结束

专题整理

01

小建中汤的异病同治

①课本P118 傷寒,陽脈渋,陰脈弦,法当腹中急痛,先与小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之。(100)

少阳兼里虚寒证,治用先补后和之法。

(表兼里虚,先里后表)

“阳脉涩,阴脉弦”:阳气虚,阴寒盛

病机:中焦虚寒,脾虚气血不足,温煦无权,脘腹冷痛。

治法:当先与小建中汤温建中焦,祛寒止痛。同时寓补土御木之法,扶正祛邪之义。若服后不瘥者,从脉“弦”而辨。少阳为病,木邪乘土,继用小柴胡汤和解少阳。

②课本P48 傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102)

脾虚心中悸而烦证,为特殊情况,表里同治。

病机:脾虚气血生化不足,心失所养,复被外邪袭扰,因见悸而烦等症。

治法:温中补虚,调和气血。

治当扶正解表,以强其本。

患者症见心中悸而烦,腹中急痛,喜温喜按,或伴轻微恶寒发热。由小建中汤建补中洲,生化气血,悸烦可止。由于本方含桂枝汤原方,故也有解表之力,属于表里同治。

02

表里同治的基本治则

①表兼里虚,先里后表

“小建中汤的异病同治”(100)

②表兼里实,先表后里

太阳蓄血证 桃核承气汤证(106)

③特殊情况,表里同治

“小建中汤的异病同治”(102)

主要举例:

课本P37 傷寒,医下之,続得下利清穀不止,身疼痛者,急当救裏;後身疼痛,清便自調者,急当救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。(91)

解:“表兼里虚,先里后表”,用四逆汤;

“表兼里实,先表后里”,用桂枝汤。

其他举例:

①表兼里虚,先里后表:

课本P118 傷寒,陽脈渋,陰脈弦,法当腹中急痛,先与小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之。(100)

少阳兼里虚寒证,治用先补后和之法。“阳脉涩,阴脉弦”:阳气虚,阴寒盛

病机:中焦虚寒,脾虚气血不足,温煦无权,脘腹冷痛。

治法:当先与小建中汤温建中焦,祛寒止痛。同时寓补土御木之法,扶正祛邪之义。若服后不瘥者,从脉“弦”而辨。少阳为病,木邪乘土,继用小柴胡汤和解少阳。

②表兼里实,先表后里:

课本P60 太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承気湯。(106)

病机:瘀热互结

主治:瘀热互结证

基本治则:攻下瘀热

③特殊情况,表里同治:

课本P48 傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102)

脾虚心中悸而烦证,为特殊情况,表里同治。

病机:脾虚气血生化不足,心失所养,复被外邪袭扰,因见悸而烦等症。

治法:温中补虚,调和气血。

治当扶正解表,以强其本。

患者症见心中悸而烦,腹中急痛,喜温喜按,或伴轻微恶寒发热。由小建中汤建补中洲,生化气血,悸烦可止。由于本方含桂枝汤原方,故也有解表之力,属于表里同治。

03

涉及四逆汤的条文

太阳病变证:辨汗下先后

课本P37 傷寒,医下之,続得下利清穀不止,身疼痛者,急当救裏;後身疼痛,清便自調者,急当救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。(91)

解:“表兼里虚”,宜先里后表,用四逆汤;

“表兼里实”,宜先表后里,用桂枝汤。

少阴寒化证:四逆汤证 阳衰阴盛证

课本P139 少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渇者,属少陰也。虚故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。(282)

少陰病,脈沈者,急温之,宜四逆湯。(323)

04

“喘证”鉴别/几个“喘证”的比较

05

“生用附子,急救回阳”的方子

四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤

06

☆☆☆痞证

注:

① 1)半夏泻心汤证成因:

傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯証具,而以他薬下之,柴胡証仍在者,復与柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,却發熱汗出而解。若心下満而鞕痛者,此為結胸也。大陥胸湯主之。但満而不痛者,此為痞,柴胡不中与之,宜半夏瀉心湯。(149)

“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯証具,而以他薬下之”,出现三种预后转归:

1°柴胡証仍在者,復与柴胡湯;

2°心下満而鞕痛→結胸→大陥胸湯;

3°但満而不痛→痞→半夏瀉心湯。

2)半夏泻心汤加减:

1°半夏泻心汤+生姜→生姜泻心汤

病机:水食停滞,嗳腐吞酸,胁下肠鸣

治法:和胃降逆,散食消痞

2°半夏泻心汤+甘草一两→甘草泻心汤(甘草用量加重一两)

病机:脾胃重虚,热壅气滞,水谷不化

治法:和胃补中,消痞止利

②水痞(名解):水饮之邪上逆,阻滞中焦气机,导致胸烦不适,口渴燥烦而引起的痞证。

③傷寒,服湯薬,下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯已。復以他薬下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復不止者,当利其小便。(159)

1)误下后,心下痞硬,利不止

2)理中汤(误) 理中汤理中焦,此病在下焦

3)若仍不愈,当利其小便,用五苓散(利小便而实大便)

07

同为失眠,栀子豉汤的“虚烦不得眠”和黄连阿胶汤、猪苓汤的“心烦不得眠”有何联系与区别?

●“若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。”(221)

问:同为失眠,阳明病栀子豉汤(76)的“虚烦不得眠”和少阴病黄连阿胶汤(303)、猪苓汤(319)的“心烦不得眠”有何联系与区别?

答:①栀子豉汤为实火,胃热留扰、胃气郁滞、上扰心神导致“虚烦不得眠”。

②黄连阿胶汤为肾阴亏虚,心火偏亢;阴虚火旺、心肾不交导致“心烦不得眠”。

③猪苓汤为肾阴不足、水热不去、阴虚有热、水气不利导致“心烦不得眠”。

(治宜滋阴清热利水)

08

同为“背恶寒”,鉴别阳明病白虎加人参汤证和少阴病附子汤证。

课本P105 傷寒若吐、若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏倶熱,時時悪風,大渇,舌上乾燥而煩,欲飲水数升者,白虎加人参湯主之。(168)

傷寒無大熱,口燥渇,心煩,背微悪寒者,白虎加人参湯主之。(169)

病机:燥热内停,阳不外达。(热结在里,阻阳外达)

治法:清热益气养阴

典型症状:“口燥渴”

“时时恶风,背微恶寒”病机(多选):

气津两伤,汗出肌疏

白皮P63 少陰病,得之一二日,口中和,其背悪寒者,当灸之,附子湯主之。(304)

病机:寒湿阻遏,阳虚失温。(阳虚寒湿内盛)

治法:温阳补气

典型症状:“口中和”(口中不渴、不燥、不苦)

△同为“背恶寒”的鉴别

①阳明病的白虎加人参汤证,热结在里,阻阳外达,

导致“燥热内停,阳不外达”,是以“口燥渴”,

治宜“清热益气养阴”。

②少阴病的附子汤证,阳虚寒湿内盛,

导致“寒湿阻遏,阳虚失温”,是以“口中和”,

治宜“温补阳气”。

09

五苓散&猪苓汤(鉴别)

五苓散&猪苓汤(鉴别)最大区别点:寒热不同

太阳病五苓散证

课本P58 太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少与飲之,令胃気和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渇者,五苓散主之。(71)

课本P59 中風發熱,六七日不解而煩,有表裏証,渇欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74) 【水逆证】

水逆(名解):指宿水内停,拒纳新水,水入即吐,是蓄水重证的一种表现。

病机:阳不化气

治法:温阳化气,利水消痞

阳明病猪苓汤证

课本P107 若脈浮發熱,渇欲飲水,小便不利者,猪苓湯主之。(223)

病机:阴伤内热

治法(多选):滋阴、清热、利水

少阴病猪苓汤证

课本P147 少陰病,下利六七日,咳而嘔渇,心煩不得眠者,猪苓湯主之。(319)

病机:肾阴不足,水热不去

治法:淡渗利水,益阴清热

☆猪苓汤&五苓散证的鉴别:

①猪苓汤——阴伤内热【阳明蓄水证】

“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之。”

治法:滋阴清热利水。

②五苓散——阳不化气【太阳蓄水证/水痞证】

“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”

治法:温阳化气,利水消痞。

10

“汗出多而渴”为什么不用猪苓汤?

答:①该患者虽有阴伤,但脾胃之气也有损伤;

②若用猪苓汤,虽然滋阴,但是阿胶滋腻碍胃;

③且猪苓汤通利小便,会进一步耗伤津液,所以不用猪苓汤。

11

(鉴别)桂枝加桂汤证VS茯苓桂枝甘草大枣汤证 “奔豚气”

※奔豚(名解):证候名。以豚之奔,形容患者自觉有气从少腹上冲心胸,直至咽喉,发作欲死,须臾复止。

桂枝加桂汤证

课本P46 焼針令其汗,針処被寒,核起而赤者,必發奔豚,気従少腹上衝心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂湯,更加桂枝二両也。(117)

病机:心阳虚,坐镇无权,下焦寒邪乘虚上逆

加桂枝的目的:平冲降逆

茯苓桂枝甘草大枣汤证

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚(饮邪),茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(65)

病机:心阳虚,坐镇无权,下焦寒饮乘虚上逆

寒饮,欲作奔豚(有饮邪,寒湿下注):有奔豚前兆,但还未达到奔豚

12

《伤寒论》中黄疸的证治有哪些?

答:①课本P62 太陽病身黄,脈沈結,少腹鞕,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血証諦也。抵当湯主之。(125)

抵当汤证治瘀血发黄

病机:瘀血互结

治法:破瘀泻热

②课本P98 陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黄。(199)

湿热发黄证基本病机(199)

课本P99 陽明病,發熱,汗出者,此為熱越,不能發黄也。但頭汗出,身無汗,剤頚而還,小便不利,渇引水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黄,茵蔯蒿湯主之。(236)

傷寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微満者,茵蔯蒿湯主之。(260)

③课本P133 傷寒發汗已,身目為黄,所以然者,以寒湿在裏不解故也。以為不可下也,於寒湿中求之。(259)原书无方药,后世补充:茵陈术附汤、茵陈五苓散

13

阳明湿热发黄三汤方证治鉴别

13、白皮P40 茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤皆治阳明湿热发黄,三方证有较大区别。

阳明湿热发黄三汤方证治鉴别表

文字版:茵陈蒿汤为湿热瘀滞在里,腑气不畅,但由于其中有大黄,不可久攻,故改成栀子柏皮汤清利湿热(热重于湿)。若湿热内停伴表证,可用麻黄连翘赤小豆汤清利湿热,兼以解表。

14

吴茱萸汤证分析

阳明病吴茱萸汤:课本P102 白皮P41

作为阳明虚寒证的代表,治胃阳虚

食穀欲嘔,属陽明也。呉茱萸湯主之。得湯反劇者,属上焦也。(243)

病机:胃阳不足,浊阴上逆

治法:温中散寒,和胃降逆

少阴病吴茱萸汤:课本P153 白皮P68

少阴病疑似证

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,呉茱萸湯主之。(309)

病机:中阳虚衰,浊阴上逆

治法:温胃降逆

厥阴病吴茱萸汤:课本P163 白皮P77

厥阴病寒证

乾嘔吐涎沫,頭痛者,呉茱萸湯主之。(378)

病机:肝寒犯胃,浊阴上逆

治法:暖肝温胃降浊

15

阳明三急下VS少阴三急下

阳明三急下(阳明燥热易伤阴致阴竭,故泻燥热以救阴液→泻肠中实邪以保胃津)

傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏証,大便難,身微熱者,此為実也。急下之,宜大承気湯。(252)

陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承気湯。(253)

發汗不解,腹満痛者,急下之,宜大承気湯。(254)

少阴三急下(燥热虽在阳明,但病久必伤肾水,不仅亡阳,更会亡阴,故泻阳明以救少阴→泻肠中实邪以保肾阴)

少陰病,得之二三日,口燥,咽乾者,急下之,宜大承気湯。(320)

少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,可下之,宜大承気湯。(321)

少陰病,六七日,腹脹,不大便者,急下之,宜大承気湯。(322)

16

太阳蓄血证VS阳明蓄血证(鉴别)

太阳蓄血证

课本P61 太陽病,六七日表証仍在,脈微而沈,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹当鞕満,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽随経,瘀熱在裏故也。抵当湯主之。(124)

病机:瘀热互结

基本治则:攻下瘀热

阳明蓄血证

课本P104 陽明証,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖鞕,大便反易,其色必黒者,宜抵当湯下之。(237)

病机:阳明邪热与宿瘀相结。

治法:泻热逐瘀。

答:太阳蓄血为热与“新瘀”结于下焦,以如狂发狂,小腹硬满急结为主;阳明蓄血为阳明热邪与“宿瘀”相结于肠,以喜忘,大便虽硬,解出易,色黑为特征,当注意分别。二证病机同,故治亦同。(异病同治)

17

☆☆少阳阳明合病,有哪些治疗方法?

少阳在表,阳明在里→“量变思想”

同为少阳阳明合病,由于其疾病比例偏重不同,治法也不一样。从1)→4),阳明腑实的程度在越来越重。

1)阳明较轻→小柴胡汤(230)

大便不干,小便正常,不黄不赤,舌苔白腻时,用小柴胡汤外调少阳,内和阳明。

2)(少阳伴)阳明燥热→柴胡加芒硝汤

薄黄苔→用芒硝泄热

3)阳明腑实严重→大柴胡汤

燥热+燥矢内停,腑气不通。

治宜和解少阳,泄热导滞,泄火。

4)燥矢内停严重→承气汤

阳明腑实很重,表兼里实,里实重,治宜先里后表,用承气汤。随着病情进一步发展,甚至需要用到泻心汤、陷胸汤。

18

☆太阴病转归

太阴病转归,有以下3种情况:

1)【从脾论治,太阴自利】

(278)脾家实(名解):脾阳恢复。

此时虽然拉得多,但是病家面色红润,

精神好,无明显阴伤苔

2)【从胃论治,外夺阳明】

(187)太阴病阳气恢复,转为阳明病。

此时胃肠津液干燥,燥矢内停

3)【太少两感,邪传少阴】

津液枯竭,无物可利

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(鉴别)真武汤证cf. 附子汤证

真武汤去生姜加人参→附子汤

白皮P64 真武汤证与附子汤证肾阳虚相同,且皆因水湿为患。但附子汤证属无形湿邪,其致病常浸渍肌肉、关节,故以疼痛为主症,治疗上不仅增加了附子用量以祛湿镇痛,更以人参易生姜,增强其运脾化湿之力,盖因无形湿邪非渗利可速去,培土助运乃治本之法;真武汤证属有形水邪,其致病或溢于肌肤,或上凌心肺,内迫胃肠,故见小便不利、咳、喘、呕、下利等,治疗上偏重行气化水,故配以生姜之利水消肿。

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(鉴别)附子汤cf. 桂枝新加汤

课本P145 少陰病,身体痛,手足寒,骨節痛,脈沈者,附子湯主之。(305)

课本P29 發汗後,身疼痛,脈沈遅者,桂枝加芍薬生姜各一両,人参三両新加湯主之。(62)

相同点:两者都有关节疼痛,都有寒湿闭阻。

不同点:附子汤证少阴阳虚,寒湿闭阻经络关节;桂枝新加汤证气血不足,气营两虚,经脉失于濡养而疼痛,属于太阳中风兼证,风寒闭阻经络关节,气营两伤,经脉不荣则痛。

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(鉴别)厥阴病白头翁汤&少阴病桃花汤

比较:同为便下脓血,白头翁汤证与少阴病桃花汤证鉴别在于:前者为热证,为肝经湿热,下迫大肠,脓血便赤多白少,伴肛门灼热、口渴欲饮水、舌红苔黄,治宜清热燥湿,凉肝解毒;后者为寒证,为脾肾阳虚,下焦不固,脓血便白多赤少,伴滑脱不禁、口不渴、舌淡苔白,治宜温中驱寒,涩肠止利。

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(鉴别)四逆汤、四逆散、通脉四逆汤

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☆☆☆厥证

注:厥证之寒厥证

课本P172 大汗出,熱不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而悪寒者,四逆湯主之。(353)

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。(354)

諸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。(330)

【针对寒厥而言】

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论述:怎样理解脾阳恢复下利和阳虚寒盛下利?

①太阴病转归的3种情况之一是“从脾论治,太阴自利”

傷寒,脈浮而緩,手足自温者,繋在太陰。太陰当發身黄,若小便自利者,不能發黄,至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家実,腐穢当去故也。(278)

脾家实(名解):脾阳恢复。

此时虽然拉得多,但是病家面色红润,精神好,无明显阴伤苔,即脾阳恢复下利。

②阳虚寒盛下利:四逆汤、四逆散、通脉四逆汤

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简述乌梅丸“又主久利”及当前用于众多内伤杂病的作用机制。

答:仲景指出本方“又主久利”,意义重大,是提示我们切不可把乌梅丸视为治蛔专剂,而是应该拓展思路,全方面的理解和应用乌梅丸。久利为慢性长期泄利,凡慢性、反复发作性疾病,病机一般比较复杂,不但可出现气血双虚,且易致阴阳紊乱,寒热错杂。乌梅丸中,乌梅味酸,即滋补阴液,又酸敛固脱;热性药蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛,温阳散寒以止利;寒性药黄连、黄柏,清热厚肠以止利;当归、人参,气血双补,扶正祛邪。全方清、温、补、涩诸功俱全,且剂型为丸,尤善治慢性之疾,故为治疗久利之良方。

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