病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,八字而已。病情既不外此,则辨证之法,亦不出此。

一病之寒热,全在口渴与不渴,渴而消水与不消水,饮食喜热与喜冷,烦躁与厥逆,溺之长短、赤白,便之溏结,脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结,脉数,此热也。假如口不渴,或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也。

一病之虚实,全在有汗与无汗,胸腹胀痛与否,胀之减与不减,痛之拒按与喜按,病之新久,禀之厚薄,脉之虚实以分之。假如病中无汗,腹胀不减,痛而拒按,病新得,人禀厚,脉实有力,此实也。假如病中多汗,腹胀时减,复如故,痛而喜按,按之则痛止,病久,禀弱,脉虚无力,此虚也。

一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔,脉息浮,此表也。假如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。

至于病之阴阳,统上六字而言,所包者广。热者为阳,实者为阳,在表者为阳;寒者为阴,虚者为阴,在里者为阴。寒邪客表,阳中之阴;热邪入里,阴中之阳。寒邪入里,阴中之阴;热邪达表,阳中之阳。而真阴、真阳之别,则又不同。假如脉数无力,虚火时炎,口燥唇焦,内热便结,气逆上冲,此真阴不足也;假如脉大无力,四肢倦怠,唇淡口和,肌冷便溏,饮食不化,此真阳不足也。

寒、热、虚、实、表、里、阴、阳之别,总不外此。然病中有热证而喜热饮者,同气相求也。有寒证而喜冷饮,却不能饮者,假渴之象也。有热证而大便溏泻者,挟热下利也。有寒证而大便反硬者,名曰阴结也。有热证而手足厥冷者,所谓热深厥亦深、热微厥亦微是也。有寒证反烦躁,欲坐卧泥水之中者,名曰阴躁也。有有汗而为实证者,热邪传里也。有无汗而为虚证者,津液不足也。有恶寒而为里证者,直中于寒也。有恶热、口渴而为表证者,温热之病自里达表也。此乃阴阳变化之理,为治病之权衡,尤辨之不可不早也。

八纲辨证是中医各种辨证的总纲。

辨证,即分析、辨认疾病的证候,是认识和诊断疾病的主要过程和方法。辨,即辨认,辨别,也就是分析。证,即证候,是机体在致病原因和条件作用下,机体与环境之间,脏腑、经络、气血津液之间关系紊乱的综合表现,所以,明确了某一证候,即是对疾病发展阶段中的病因、病位、邪正斗争的强弱、阴阳的偏盛偏衰等病理情况的概括。

辨证的过程,是以脏腑、经络、气血津液、病因等理论为依据,对通过望、闻、问、切四诊所搜集的症状,体征等资料进行综合、归纳、分析、推理、判断、辨明其内在联系,以及各种病变相互之间的关系,从而认识疾病,作出正确的诊断。

辨证和论治,是中医理、法、方、药在临床上具体重要的两个环节,两者相互联系,不可分割。辨证是认识疾病,论治是针对病证采取相应的治疗手段和方法。辨证是治疗的前提和依据,论治是辨证的目的和检验辨证正确与否的客观标准。

症是指单个的症状,中西医认识是一致的,如头痛,发热,咳嗽,心慌,恶心…等。

病,是指病名,中医所说的病名中只有少数与西医病名是一致的,如麻疹,白喉,破伤风,哮喘,痢疾,中暑等,而大部分的叫法是不同的。由于中西医的理论体系不同,对疾病的认识是不一样的。西医对疾病的认识是建立在人体解剖学,病理生理学的基础上,临床诊断疾病的依据是病人的自觉症状、体格检查、化验检查;中医认为疾病是人体阴阳偏盛偏衰的结果,临床辨证主要依据病人的症状和体征(舌象、脉象等),诊断时不一定要确定病名,而是要明确是什么证。

证,即证据、证候的简称,它不单纯是症状或主观感觉,而是一组征候群,也是中医对疾病的诊断。证是一组特定的临床表现(症状,体征等),并包含着病因、病变部位、病变性质、正邪双方力量对比状况等方面的综合概念。证是从分析症状和体征着手,归纳成为比症状更能说明疾病本质的概念。

中医辨证是在长期临床实践中形成的,方法有多种,主要有八纲辨证,病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的总纲。

八纲辨证是根据四诊取得的材料,进行综合分析,以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况,归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候,是中医辨证的基本方法,各种辨证的总纳,也是从各种辨证方法的个性中概括出的共性,在诊断疾病过程中,起到执简驭繁,提纳挈领作用。

疾病的表现尽管极其复杂,但基本都可以归纳于八纲之中,疾病总的类别,有阴证,阳证两大类;病位的深浅,可分在表在里;阴阳的偏颇,阳盛或阴虚则为热证,阳虚或阴盛则为寒证;邪正的盛衰,邪气盛的叫实证,正气衰的叫虚证。因此,八纲辨证就是把千变万化的疾病,按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论来加以分析,使病变中各个矛盾充分揭露出来,从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾,这就是八纲的基本精神。

一、表里

表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说,皮毛、肌肤和浅表的经属表;脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里,表证,即病在肌表,病位浅而病情轻;里证即病在脏腑,病位深而病情重。

(一)表证

表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后,邪留肌表,出现正气(卫气)拒邪的一系列症状,多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期,如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。

主证:以发热恶寒(或恶风),头痛,舌苔薄白,脉浮为基本证候,常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等症状。

由于外邪有寒热之分,正气抗御外邪的能力有强弱不同,表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。

1.表寒证

主证:恶寒重,发热轻,头身疼痛明显,无汗,流清涕,口不渴。舌质淡红,苔薄白而润,脉浮紧。

病机:寒邪束于肌表或腠理,正邪相争,故恶寒发热,邪气侵犯体表经络,致卫气营血运行不畅,故头身肢体酸痛。正邪相争于表,故脉浮。

治则:辛温解表。

常用方剂:麻黄汤

2.表热证

主证:发热重,恶寒轻,头痛,咽喉疼痛,有汗,流浊涕,口渴。舌质稍红,苔薄白不润,脉浮数。

病机:邪正相争于表,故发热,恶寒。热邪犯卫,汗孔失司,则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表,故脉浮数。

治则:辛凉解表。

常用方剂:银翘散。

3.表虚证

主证:表证而恶风,恶寒有汗。舌质淡,舌苔薄白,脉浮而无力。

病机:体质素虚,卫阳不固,故恶风,汗出,脉浮而无力。

治则:调和营卫,解肌发表。

常用方剂:桂枝汤。

4.表实证

主证:发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红,舌苔薄白,脉浮有力。

病机:邪盛正不衰、邪束肌表,正气抗邪,肌表汗孔固密,故发热恶寒而无汗,脉浮而有力。

治则:辛温解表。

常用方剂:麻黄汤。

辨别表寒证与表热证,是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻,表热证是发热重恶寒轻,表寒证舌苔薄白而润,脉浮紧,表热证舌苔薄白而不润,脉浮数。此外,风寒之邪可以郁而化热,由表寒证变成表热证,外邪侵入肌表后容易入里化热,表寒证(或表热证)可以转化为里热证。

辨别表虚证与表实证,结合病人体质,以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗,年青体壮者多见;表虚证为表证而有汗,年老体弱或久病者多见。

(二)里证

里证是与表证相对而言,是病位深于内(脏腑、气血、骨髓等)的证候,

里证的成因,大致有三种情况:一是表证进一步发展,表邪不解,内传入里,侵犯脏腑而成;二是外邪直接入侵内脏而发病,如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证;三是内伤七情、劳倦、饮食等因素,直接引起脏腑机能障碍而成,如肝病的眩晕、胁痛,心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘,脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。因此,里证的临床表现是复杂的,凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证,而内伤杂病中,则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实(在寒热、虚实辨证中讨论)。

辨别表证与里证,多依据病史的询问,病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说,新病、病程短者,多见于表证;久病、病程长者,常见于里证。发热恶寒者,为表证;发热不恶寒或但寒不热者,均属里证。表证舌苔常无变化,或仅见于舌边尖红;里证常有舌苔的异常表现,脉浮者,为表证;脉沉者,为里证。

(三)半表半里证

病邪既不在表,又未入里,介于表里之间,而出现的既不同于表证,又不同于里证的证候,称为半表半里证。

主证:寒热往来,胸胁胀满,口苦咽干,心烦,欲呕,不思饮食,目眩。舌尖红,苔黄白相兼,脉眩。

病机:邪正相争于半表半里,互有胜负,故寒热往来。邪犯半表半里,胆经受病,故胸胁胀满,口苦。胆热而肝胃不和,故心烦,目眩,欲呕,不思饮食。

治则:和解表里。

常用方剂:小柴胡汤。

(四)表里同病(表里夹杂)

表里同病是指表证和里证在同一个时期出现,常见的有三种情况:一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见里证,但表证未解,也称为表里同病,三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。治疗原则为表里双解。

二、寒热

寒热是辨别疾病性质的两纲,是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候,一般地说,寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候,热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓阳盛则热,阴盛则寒阳虚则寒,阴虚则热。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据,所谓寒者热之,热者寒之。

(一)寒证

寒证是感阴寒之邪(如寒邪、湿邪)或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候,可分为表寒证和里寒证,表寒证已以表证讨论,这里所指为里寒证。

主证:畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜热饮,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清长。舌质淡,苔白,脉沉迟。

病机:阳虚阴盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,阳气不振而脉沉迟。

治则:温中祛寒

常用方剂:附子理中汤

(二)热证

热证是感受阳热之邪(如风邪、热邪、火邪等)或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候,可分为表热证和热证,表热证已在表证讨论,这里所指为里热证。

主证:发热,不恶寒,烦躁不安,口渴喜冷饮,面红目赤,咳痰黄稠,腹痛喜凉,大便燥结,小便短赤。舌质红,苔黄,脉数。

病机:阳热偏盛,故发热喜凉,热伤津液而口渴喜饮,小便短赤,大便燥结。热盛故见脉数。

治则:清热法。

常用方剂:白虎汤等。

(三)实热与虚热

由于感受热邪所形成的实热证,与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证,其临床表现及治则都是不尽相同的。见下表

实热证与虚热证的鉴别

分类共同证侯不同证侯治则常用方剂 
气虚 面色白或萎黄精神萎靡,身疲乏力,声低懒言,自汗,纳少,舌淡胖,脉无力气短,乏力动则气急等症明显,脉虚无力益气 四君子汤等
阳虚畏寒,形寒肢冷,小便清长,下利清谷,脉迟补阳肾气丸、参茸丸等
血虚消瘦,头晕,目眩,失眠,心悸,脉细面色苍白无华或萎黄,手足麻木,口唇指甲淡白,舌质淡,脉细弱无力养血四物汤等
阴虚低热或潮热,颧红,五心烦热,口干,咽燥,盗汗,舌红绛,质瘦或有裂纹,无苔或少苔,脉细数滋阴六味地黄丸等 

从上表可以看出:气虚和阳虚,属阳气不足,故临床表现相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等症状,但二者又有区别,气虚是虚而无寒象,阳虚是虚而有寒象――怕冷,形寒肢冷,脉迟等。血虚和阴虚属阴液不足,故临床表现相似而都有消瘦,头晕,心悸、失眠等症状,但二者又有区别,血虚是虚而无热象,阴虚是阴液亏损不能约束阳气而导致阳亢,故为虚而有热象――低热或潮热,口干,咽燥等。

(二)实证

实证的形成,或是由病人体质素壮,因外邪侵袭而暴病,或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物,如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。

临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候,其特点是邪气盛,正气衰,正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热,面红,烦躁,谵妄,声高气粗,腹胀满疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,或有瘀血肿块,水肿,食滞,虫积,舌苔厚腻,脉实有力等。

治则;泻实攻邪是治疗实证的主法,所谓实则泻之。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证,将在有关章节中讨论。

辨证虚证与实证可从下面几方面考虑:从发病时间上,新病、初病或病程短者多属实证,旧病、久病或病程长的多属虚证;从病因上,外感多属实证,内伤多属虚证;从体质上,年青体壮者多属实证,年老体弱者多属虚证;从临床症状与体征上,参考下表鉴别。

虚证与实证鉴别表

阴证面色苍白或暗淡,身重蜷卧,倦怠无力,萎靡不振,舌质淡而胖嫩,舌苔白而润滑语声低微,静而少言,呼吸怯弱,气短饮食减少,喜温热,口不渴,口淡无味,大便溏薄,小便清长或少疼痛喜按,身寒足冷,脉沉,细、涩、迟、弱、无力
阳证面色潮红或通红,狂躁不安,口唇燥裂,舌质红绛,舌苔厚,甚则燥裂,或黑而生芒刺语声壮历、烦而多言,甚则狂言,呼吸气粗,喘促痰鸣口干口苦,喜凉,烦渴引饮,大便燥结,小便短赤疼痛拒按,身热足暖,脉浮,洪、滑、数、实而有力。

(三)亡阴与亡阳

亡阴与亡阳,是疾病过程中两种危险证候,多在高热,大汗不止,剧烈吐泻,失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现,常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围,但因病情特殊且病势危笃,而又区别于一般虚证。

亡阴与亡阳的临床表现,除原发疾病的各种危重症状外,均有不同程度的汗出。但亡阴之汗,汗出热而粘,兼见肌肤热,手足温,口渴喜饮,脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候;亡阳之汗,大汗淋漓,汗凉不粘、兼见畏寒倦卧,四肢厥冷,精神萎靡,脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。由于阴阳是互根的,阴液耗竭则阳气无所依附而散越,阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭,所以亡阴与亡阳的临床表现,难于截然割裂,其间可迅速转化,相继出现,只是有先后主次的不同而已。

亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。亡阴者,应益气敛阴、救阴生津,大补元气以生阴液而免致亡阳,常用方有生脉散;亡阳者,应益气固脱、回阳救逆,常用方有独参汤、参附汤等。

亡阴与亡阳的证治,参见下表。

亡阴亡阳鉴别表

亡阴亡阳
汗热、味咸而粘汗冷、味淡不粘
四肢尚温畏热厥冷畏寒
其它症状面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮面色淡色,全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮
红绛而干淡白滑润
细数疾而按之无力或虚大微细欲绝或浮而空
治则益气敛阴、救阴生津益气固脱、回阳救逆

五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用

表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的,而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来,八纲之间存在着相兼、夹杂、转化的关系。

(一)相兼关系

相兼即指两个纲以上的症状同时出现,如外感热病初期,见有表证,还须进一步辨其兼寒或兼热,故可分为表寒证和表热证;久病多虚证,当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现,不能平均看待,而是有主次和从属关系,如表寒、表热证都是以表证为主,寒或热从属于表证,治疗当以解表为主,分别用辛温解表或辛凉解表;虚寒、虚热证都是以虚证为主,寒或热也从属于虚证,治疗时当以补虚为主,分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时,以何证为主,须看具体病情而定。

(二)夹杂关系

夹杂即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状,如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂(习惯上叫表里同病)病。另外,在疾病发展过程中,还会出现一些假象,如真热假寒真寒假热等。所以,在辨证过程中,要细心观察,全面分析,去伪存真,抓住本质,以免造成误诊、误治,延误病情。

(三)转化关系

转化即指某一纲的症状向其对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的,又可在一定条件下相互转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证,若因病情发展或治疗不当,则病邪可由表入里,病变性质可由寒转热,最后由表寒证转化为里热证;实证可因误治、失治等原因,致病程迁延,虽邪气渐去,而正气亦伤,逐渐转化为虚证,虚证可由于正气不足,不能布化,以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪,而出现种种实证。转化是在一定条件下才能发生,辨证时必须随时审察病机的转变,及时诊断治疗,避免疾病向恶化方向发展,促进疾病向痊愈方向转化。

八纲辨证运用时,首先辨别表里,确定病变的部位;然后辨别寒热、虚实、分清病变性质,了解正邪双方力量对比状况;最后可以用阴阳加以总的概括。

小结

八纲辨证是对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法,虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起来诊断才能趋于完善,但它是各种辨证的基础,起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

八纲各证不是一成不变的,而是依一定条件而转化;表证传里为病热加重,里证出表为病势向愈;热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪,寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。

八纲虽有各自不同的见证,但很少是单纯的、孤立的,而是存在着相兼、夹杂的复杂关系,有时还会出现假象。因此,在辨证过程中要认真地调查研究,连贯起来进行思索,透过现象抓住本质,及时掌握疾病的转化,只有这样才能有中肯的分析,正确的诊断,从而进行恰当的治疗。

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