董某,男,46岁,货车司机,生活作息不规律,日夜颠倒,体型肥胖,似浮肿之状,身高172cm,体重84kg。自诉既往有窦性心动过缓病史10余年,一般心率40-50次左右;高血压、高血脂病史10余年。2020-04-21查心脏彩超未见明显异常。未服药治疗,仅偶有服用中药,效果不佳。

2020-04-26初诊:患者主诉“劳累后胸闷气喘2月余”,2个月前出现运动或劳累后胸中憋闷,伴气喘,偶有乏力,无胸痛、心慌、咳嗽咳痰等不适,休息后可缓解,未行治疗。视患者两眼圈发黑,面色晦暗,说话时有鼻音,似感冒之状,询问得知患者10余年来晨起口干,鼻塞严重伴流白色浓鼻涕,无恶寒、恶风、发热、易汗出等。咽部有痰,咳之不出,如有异物感,全身疲劳不适,偶有心悸胸闷。腹诊:全腹肥胖,弹力中等,肋膈角明显大于90度,心下稍痞硬,按之无不适,无胸胁苦满、心下振水音、腹部压痛等不适,纳可,眠略差,舌红苔黄腻,左脉沉缓,右脉寸脉浮关迟沉缓。测心率47次/分,血压168/110mmHg。

根据患者体质、鼻咽部症状、腹证及胸闷等症,予葛根汤+大柴胡汤+半夏厚朴汤,5剂:

葛根20g,麻黄10g(单包),桂枝10g,白芍10g,生甘草10g,生姜15g,大枣5枚,姜半夏15g,柴胡25g,黄芩10g,枳壳20g,厚朴15g,茯苓15g,紫苏叶10g 。

嘱其服药后如有心慌、夜间难以入眠、血压升高等不适则去掉麻黄。

05-01复诊:服药后眼圈黑色明显变淡,鼻塞流涕大为好转,服药期间无咽部不适,久坐后腰部疼痛不适感亦大为缓解,腹诊基本同前,舌红苔黄腻,左脉沉缓,右脉寸脉浮关迟沉缓,心率53,血压145/105,予续服方药7剂。

05-13复诊:服药后自觉全身舒适,鼻塞流涕几乎消失,无之前的全身紧绷憋闷不适之感,黑眼圈消失,面部气色红润,家属诉感觉其较之前年轻了好几岁,颇为欣喜,前次药服完后因感觉舒适而自行停药观察,停药5天仍感觉舒适。现开车时久坐后腰骶部不适,稍有口干,舌暗红苔白腻,左脉沉,右脉寸浮关迟沉,测心率74,血压109/69。继续予方药7剂,嘱其隔日1剂以改善体质。

葛根30g,麻黄10g(单包),桂枝10g,白芍10g,生甘草10g,生姜15g,大枣5枚,姜半夏15g,北柴胡25g,黄芩10g,枳壳20g,厚朴15g,茯苓20g,紫苏叶10g 。

半年后随访,未复发,亦未服药。

按:

1.患者既往有高血压、高血脂病史,体型肥胖,且有心脏相关问题,首先要排除冠心病、心绞痛等心内科的危急重症,故04-21见到患者时未予诊治,而是嘱患者前往心内科就诊以明确诊断,但患者仅前往体检中心行心脏彩超检查。无奈之下,结合患者症状体征及检查结果,为其处方。

2.患者体型肥胖,似浮肿之状,眼圈发黑,面色晦暗、鼻音似感冒之状,晨起鼻塞伴流白色浓鼻涕,易疲劳,心率慢,脉浮等,根据体质和症状体征,以及麻黄能够提高心率,考虑为麻黄体质,结合口干,考虑麻黄剂中的葛根汤证。咽部异物感、胸闷、情绪焦虑、家人诉其心眼小等,考虑半夏厚朴汤证。体型肥胖结合腹证考虑大柴胡汤证。故三方合用,效果理想。

3.考虑中药仅能一时性改善症状,要想真正痊愈需要长期服药及及时调整方药改善体质。并且希望患者能明确诊断西医所患疾病,为避免误治及进一步治疗提供更好地方向,也能够为进一步研究中医提供帮助,不过患者意愿不强烈,甚为可惜。

作者/曹凤波

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