各位领导,各位朋友,还有海外归来的各位朋友,大家好!感谢广州中医药大学给我这样一个好的学术交流机会。我今天要跟大家交流的题目是“加减柴胡四物汤临证思辨录”。这篇稿件主要的材料来自我的门诊病案。柴胡四物汤在临床上怎么用?有些病证看起来好像与此方不符,但是“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤的方药组成特点是寒温并用,攻补兼施,升降协调。

小柴胡汤在外感热病中的运用,还要分一下,如果是外感热病,特别是发热这一类疾患,小柴胡汤重在和解少阳、疏散邪热,服用这个方的目的就是让病者的体温降下来,因为外感热病都是发热的。因此对于外感热病来讲,这个方子有效无效,那就看体温说话,体温降下来了,病者的病情在减轻,那这个方子就有效;如果是内科杂病,也就是内证,当然还包括妇儿科的杂病,小柴胡汤还能调达上下,宣通内外,运转枢机。在内科杂病中,为什么不提小柴胡汤疏散邪热等功效?那是因为这种病人根本就不发热,小柴胡汤退热的功效就显露不出来,它所显露出来的就是调达上下,宣通内外,运转枢机的功效。不仅如此,在《外科大成》中也讲到:“用小柴胡汤加味,肝胆二经部位热毒瘰疬,及一切疮疡,发热,潮热,兼小腹胁股结核,囊痈,便毒,或耳内耳下生疮。”可作为运用本方的参考。这“囊痈”并不是我们现在讲的肝囊肿、肾囊肿,说得简单点就是睾丸炎、睾丸肿大、睾丸鞘膜积液;“便毒”是指痔疮。对于这类疾病都可作为本方运用的参考。《外科大成》讲的这段话是实在的,我认为写《外科大成》的老前辈祁坤是临床大家,否则他不可能提出小柴胡汤除了在内科应用以外,在外科领域里还能这样用。例如囊肿就是睾丸炎、睾丸鞘膜积液,我用这个方也治疗少数病人,确实见到很好的效果。

我们再来说说四物汤,四物汤出自唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》,这本书中提到“凡跌伤,肠中污血;凡损伤,大小便不通,未可便服损药,盖损药必用热药,宜服四物汤。”这个“损药”是什么呢,就是跌打损伤用的药,多半是活血化瘀这一类的药,故“损药”就是活血化瘀药。在古代,用活血化瘀药多半是热药,特别是治跌打损伤时,现在这情况不同了。一提到四物汤,大家都想到是用来补血和养阴的,这种认识正确,但是不全面。四物汤不单纯是养血养阴,它还能活血通经络、消血痹,这些功效加起来才是四物汤的全部功效。如果追究四物汤的来源,它并不是来源于《仙授理伤续断秘方》,因为《金匮要略》妇人三篇里有胶艾汤,胶艾汤就是四物汤加上阿胶、艾叶,如果把阿胶、艾叶去掉就是四物汤,所以你要追究四物汤从哪里来的,应该说有四物汤名的是《仙授理伤续断秘方》,但也可以推说是张仲景的方子,因为在《金匮要略》里就有它的雏形出现。后世《太平惠民和剂局方》虽然拓展了四物汤的证治范围,但仍然以《金匮要略》作为指归,四物汤最原始的运用一方面用于跌打损伤,一方面可用于妇科,在其他方面的古书里用四物汤的不多。《医宗金鉴》提到四物汤“治一切血虚血热,血燥诸证。”并引张璐的话说:“四物为阴血受病之专剂,非调补真阴之的方。方书咸谓四物汤补阴,遂以治阴虚发热,火炎失血等证,蒙害至今。”是什么意思呢?就是指四物汤有养阴血的作用,但它不是养阴血的专方。只把四物汤当成养阴养血的方子,这个理论使后人在运用的过程中受限。虽然使用了这个方子,但它的功效没有得到全面发挥。所以清代的柯琴讲:“经云:心生血,肝藏血。故凡生血者,则究之于心;调血者,当求之于肝也。是方乃肝经调血之专剂,非心经生血主方也。”这说明了肝主藏血,血瘀血热都与肝有关,并非四物汤这个方就是补剂,而是调血之剂。如果我们奠定了这样的理念,就方便我们接下来的研究了。

柴胡四物汤是由小柴胡汤和四物汤两个方合起来的,柴胡四物汤首先见于刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》,它是由川芎、熟地、当归、芍药、柴胡、人参、甘草、半夏曲这几味药再同四物汤煎煮而成,所以它方名一开始并不叫柴胡四物汤,而叫“三元汤”。《保命集》中相类似的方子它叫了几个名称我们不管它,反正这个方子出现于《保命集》,它主要用在妇科,其他科的应用在这本书里很少提及。自此以后,历代医籍记载本方者较多,如《证治准绳》《医体类要》《医宗金鉴》等。古籍载此方均大同小异,都是从“三元方”衍化出来的方子,叫柴胡四物汤。俞根初著、何秀山等校订《重订通俗伤寒论·六经方药》载有柴胡四物汤,而真正用柴胡四物汤引起大家重视的恐怕还是《重订通俗伤寒论》,它记载了:“和解兼补法,俞氏经验方。”方药组成如下:“柴胡八分,仙半夏六分,归身一钱半,生白芍二钱,条芩八分,清炙草六分,生地钱半,川芎七分。”下面有何秀山的按语,何秀山的按语就更加明晰:“少阳证初病在气,久必入络。其血将结未结之间,而寒热如疟,胸胁串痛,至夜尤甚者,陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状,便投小柴胡原方,则人参姜枣温补助阳,反令血愈亏而热愈结。热则表里闭固,内火益炽,立竭其阴而肝风内动矣……此为疏气和血。”“至夜尤甚者”是说夜间发热疼痛更加严重了。他认为在外感热病的情况下,是不宜用姜枣之类药的,所以我用的柴胡四物汤基本上没有用人参、甘草、大枣、生姜。这段按语就讲得很清楚了,柴胡四物汤能舒展气机,因为有小柴胡汤的成分嘛!能够和血,通络,治血痹。到了清代后期,各医家对这个方子的阐述就比较清楚了。在《保命集》里它主要用来治疗跌打损伤和妇科病。其实本方早已被广泛运用于临床各科,说到它的功效,除了何秀山所说外,我们还应对小柴胡汤、四物汤的功效进行综合分析,才能有一个更加具体的了解。因为人是一个有机的整体,小柴胡汤是少阳病主方,少阳又分为手少阳三焦经和足少阳胆经,脏腑均在三焦范围之内,所以与脏腑的关系非常密切。四物汤是理血的主方,我为什么不说是养血的主方?因为理血的概念是广的,它包括养血养阴、活血化瘀、通经脉、通血痹,总体上用一个“调”字来概括它比用一个“养”字要好些。只说养血,范围就很窄了。

任脉主胞胎,无不与血有关,所以这就牵连到冲任二脉,因为它与血有明显的关系,所以柴胡四物汤调理冲任疗效也是相当好的。我根据俞根初《重订通俗伤寒论》讲的方子,一般去掉人参、大枣、甘草、生姜,实际上小柴胡汤只用了3味药,就是柴胡、黄芩、半夏,其余的药多数情况下我是不用的,四物汤4味药都用,我分析病案的时候把它整理归类,下面就根据我的临床病案,从几个方面加以分析。

一、疏导肝胆,养血理血,以治头面疼痛

头面部的疼痛为什么可以用柴胡四物汤?因为经方治病非常实际,道理不一定要讲多少,只要说得有理,用的有效就行。本方治头面疼痛,从经脉而言,走手少阳三焦经。手少阳三焦经有一条支脉,系耳后直上,出耳上角,以屈下颊至,其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦……是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊痛……因此头面的疼痛用本方能治。少阳,我们不能只说足少阳胆经,这里还包括手少阳三焦经,当然《伤寒论》讲的少阳篇,主要是以足少阳胆经为主,但手足少阳同气相求,在有病的情况下,手足少阳可以相互关联,相互影响。

又肝主藏血,而足厥阴肝经上入颃颡,从颃颡穿过颅内,一直到头顶,跟督脉相连;其支者,从目系下颊里,环唇内。所以头面有些疾患也可以用柴胡四物汤来治疗,因为手足少阳的经脉,特别是足少阳胆经流行跟头的联系多,进而言之,足少阳胆与足厥阴肝互为表里,在这种情况下,如血液有热、有瘀也可以引起头痛,因此柴胡四物汤可以治疗少阳经的某些头痛,也可以治疗厥阴经的某些头痛,要强调的是,病机一定要符合经脉瘀血,经脉不通的情况。大家知道厥阴头痛要用吴茱萸汤来治疗,《伤寒论》第378条写到:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”说得是寒浊之邪上犯肝经,干扰清阳,上犯巅顶所引起的头痛,其证候性质与柴胡四物汤证是有区别的,不能因为柴胡四物汤可以治头痛,就将吴茱萸汤所能治的头痛也换成柴胡四物汤,这是不行的。只有是血热生风或者有血瘀,经脉不通的时候,那才是柴胡四物汤的主治范围。

从病机而言,气机郁结,木火上炎,足少阳和足厥阴都主木,木最容易化火,化火最容易上炎,血虚生热生风,血热上扰,瘀血阻滞,都可发生头面疼痛的情况,我这里要讲到的是,柴胡四物汤所治疗的头痛范围是什么,就是木郁化火、血虚血热生风、血热上扰、瘀血阻滞这种情况,只有在这种病机下,使用柴胡四物汤才是有效的。如果不是这样,像刚才说的痰浊之邪上逆,那就用吴茱萸汤好,不是说某方治疗某病,要分析不同的病机,从而应用不同的方剂,否则就不叫辨证论治了。这里举例讲几则病案。

病案一

李某,女,37岁,右侧面部疼痛,时轻时重半年,有时因哈欠、进食、洗漱等动作而突然发作,剧烈疼痛,难以忍受,西医神经科诊断为三叉神经痛,这个三叉神经痛中医的道理我就不详细讲它了,大家如果有兴趣就翻一翻《灵枢》的经脉篇,手少阳三焦经、足少阳胆经加上阳明经刚好就是三叉神经所在的路线。西医用“卡马西平”,“卡马西平”是治疗三叉神经痛的所谓“王牌药”,结果还是不能缓解,有时候救急用,用了也只管那么几个小时,过了几个小时又痛。本来精神好好的,不痛,可以多讲几句话,但突然发作,不能跟你讲了,痛得难受。这个三叉神经痛,痛起来非常剧烈,说发作马上就发作,例如她早上起床好好的,起床后刷牙,一刷牙就痛了,就是这样的情况。右侧腰膝疼痛,下肢浮肿,大便干结,1~2天1次,口干不欲饮,舌苔薄白,脉弦,有肾结石病史。她右侧面部大面积疼痛,与手少阳三焦经的经脉,在头、耳、面部的循行路径及二经所述的病证相关,三叉神经痛就是从耳朵后面再分三支的,所以说现代医学和中医学确有不谋而合的地方。清代的《张氏医通·诸痛门》里面讲:“面痛……连口唇颊车发际皆痛,不能开口言语,饮食皆妨,在与颊上常如糊……手触之则痛……”可以说这个论述和后世所讲的三叉神经痛在症状表现上是一致的,三叉神经痛多半一边“面痛”,说的就是这个情况,不会两边同时痛;“发际”,这是三叉神经的第一支;“不能开口言语”,这是说她经常讲了几句话就会发作,不讲话的时候或者吃了药以后就安静了,“饮食皆妨”,就像我刚才说的,本来不痛,就因为吃了几口饭,痛得很厉害,妨碍饮食;”,这个”在什么地方呢?就是鼻梁凹陷处,这个地方叫”,如果真的是这个地方痛,那还可能兼有阳明经的问题。

这些论述与本案例的症状如出一辙,可见作者是通过临床细心的观察才得出这些描述的。如果阳明风火上扰,引起了三叉神经痛,那治阳明效果是最好的。我这里讲几句题外话,我治疗好多例三叉神经痛的患者,就是用了葛根芩连汤,就是因为阳明风火上扰,我以葛根芩连汤作底方加活血化瘀、祛风止痛药,像植物的活血化瘀药,疗效一般不够理想,我经常用蝎子、蜈蚣、土鳖这类药。叶天士《临证指南医案·头风》里有这样的记载:“头风一证,有偏正之分,偏者主乎少阳,而风淫火郁为多。”所以我主要从少阳论治,用疏木泄火,养血凉血,祛风通络为法。拟方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,玄胡15g,姜黄10g,全蝎10g,蜈蚣2条,细辛6g,白芷10g,丹参30g,7剂。她服了药以后,就停服了卡马西平。她面部疼痛面积缩小,程度减轻,右侧腰部和右下肢仍然疼痛,颈项、肩部拘束,我在原方的基础上加老鹳草15g,又开了7剂。服药后,她右侧面部疼痛减轻,右上唇及右齿龈部偶尔隐隐灼痛,仍然腰痛,浮肿。患者有肾结石病史,所以考虑这是结石引起的,病久入络,所以我考虑要加一些活血通络的药,拟方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,玄胡15g,姜黄10g,全蝎10g,蜈蚣2条,白芷10g,土鳖10g,红花10g,金钱草10g,海金砂15g(包煎),益母草30g,泽泻10g。她就间断的服用这个方子,3个月内她一共服用了56剂,后来面部疼痛消失,偶尔鼻唇沟处会有短暂的疼痛,头面部动作自如,饮食、语言都正常,浮肿、腰痛也没有了。

病案二

周某,男,49岁,头痛1年。近来发作频率越来越高,近1月来几乎每天都痛,难以忍受,到西医医院检查,头颅CT正常,脑血流图提示:脑供血不足。西医诊断为神经血管性头痛。西医没什么好办法,他就来看中医,我给他看的时候,他右侧头痛为主,还有右侧面部微肿,头顶胀痛,头昏,口苦,咽干,目眩,眠差,脉弦,舌质红,坚敛,苔白薄,大小便正常。这个病人的特点是头痛以一侧为主,口苦,咽干,目眩,纳差,脉弦,这些都是少阳病的范畴,少阳相火郁发,横逆犯胃,上犯清窍所致。肝为风木之脏,易从火化,所以出现头顶胀闷,头昏。舌质红,坚敛。舌色较正常,红而鲜艳,“坚敛”指的是舌质紧缩,这是风火相煽、阴血受扰、脉络失和的表现。舌苔白薄,《伤寒论》第230条:“舌上白苔者,可与小柴胡汤。”所以我还是以疏木泄火,凉血活血,祛风通络为治则,处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(泡服),生地10g,丹参30g,当归10g,丹皮10g,川芎10g,全蝎10g,蜈蚣2条,土鳖10g,玄胡15g,郁金10g。他服药1周以后,头痛、头昏明显减轻,偶尔会出现短暂的轻微头痛,头顶仍胀,口苦,精神好转,饮食一般,脉弦,苔薄白。在原方的基础上去掉郁金,加细辛6g、钩藤30g。有人可能不明白,不是风火相煽吗,怎么还用细辛?这是因为细辛辛温走窜,有很强的止痛作用,又可以载药上行,直上巅顶;况且有白芍、丹参、丹皮、黄芩这些凉药相配,6g细辛去性存用,没有太大的问题。患者再服7剂,以上的症状就都没有了。

二、条达风木,凉血活血,以治耳鸣脑鸣

病案三

在临床上,大家经常遇到耳鸣、脑鸣的患者,有些病人的治疗是十分棘手的,有的病人甚至携带终身,非常的苦恼。这个女性病人,49岁,血压升高10个月,右侧头部牵掣感,右耳鸣,脑鸣,睡眠不安,易惊醒,经常做噩梦,月经后期,她有乳腺增生病史,每次行经时乳房都会胀痛,脉弦,舌苔薄白。一直吃降压药的情况下,我当时测她血压是160/94mmHg。对这个患者,《内经》病机十九条里有“诸风掉眩,皆属于肝。”《内经》里还有这样的记载:“木郁发之……大风乃至……甚至耳鸣旋转,目不识人,善僵仆。”所以我的思路是凉肝息风,我就用了桃红四物汤加凉肝息风药,如丹参、丹皮、钩藤、茺蔚子之类的药,一共服了3周,她的血压降至正常,124/80mmHg。当然,她西药降压药一直都在吃,精神好转,但是耳鸣、脑鸣却不见好转。我想到《灵枢·海论》里提到“髓海不足,则脑转耳鸣”,我改变了思路,主要转从补肾的角度去治疗,我就改用了六味地黄丸加味,叫她2天服1剂。她服了28剂,耳鸣、脑鸣还是没有好转,侧卧时还可以听到血管的跳动声,乳胀不适,睡不安稳,醒后就再也睡不着了。每个医生遇到这样的患者都很挠头,吃着你的药已经几十剂了,但是症状还是得不到改善,我也不例外,病人没有好转,我也不好受,我就反复思考原因在哪里。

按说前两种方法都有效,患者绝大部分的症状都已经解决了,但是为什么耳鸣、脑鸣却没有好转呢?我突然想到手足少阳经与耳、脑都有关系,少阳又和厥阴互为表里,经脉走行也入脑达巅,我想这个病固然与风的关系密切,这也是每个医生都会想到的,但是通过病位考虑,这应该属于少阳风火上扰,血热络瘀而造成的,所以我就从少阳论治:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,钩藤30g,茺蔚子20g,土鳖10g,丹参30g,枣仁30g,茯苓50g,夜交藤30g。并嘱咐病人,如果脑鸣、耳鸣严重时,就加全蝎10g、蜈蚣2条;乳腺胀重时加橘核10g。我开了7剂,病人服药后感觉有好转,就继续吃,前前后后一共服药35剂,到后来就完全治愈了。所以说我们看病有时候是“不识庐山真面目,只缘身在此山中”,我们应该跳出固定思维,从经典、古书中找答案,往往会收到奇效。

三、和解枢机,凉血活血,以治胸胁痛

少阳主枢机,如果枢机不利,胆火内郁,经脉失和,就会导致胸胁疼痛,手少阳三焦经的走行就是“散络心包”,足少阳胆经循行部位也是“循行胸胁”。《灵枢》里记载:“是动则病……心胁痛下不能转侧。”《素问》里也有关于胸胁痛的记载:“木郁发之……民病胃脘当心而痛……”心主血脉,如果血虚、血瘀,也会引起胸胁痛。这里有一个病例。

病案四

宋某,女,70岁,心悸反复发作7年,来诊时心悸胸闷,偶尔胸骨后隐痛,短气,服“速效救心丸”可缓解,活动后头痛,睡眠欠佳,饮食尚可,脉沉数,苔白薄。相关检查结果:长程心电图示,Ⅱ度房室传导阻滞,不完全性束支传导阻滞。监测期见Ⅱ导联、aVF、V1~V6导联T波低平或浅倒置,未见ST-T缺血性动态改变。彩超提示:①肝囊肿;②胆囊附壁结石。心脏彩超提示:①主动脉钙化;②左室舒张迟缓功能减退。空腹血糖为7.4mmol/L。

这个患者的胸骨后痛,脉沉数,既与枢机不利,胆火内郁有关。又与血热兼瘀有关,处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,土鳖10g,红花10g,玄胡15g,姜黄10g,橘叶10g,煅牡蛎15g,7剂。服药后,她症状明显缓解,我又在原方基础上加丹参30g,又服药1周,已没有胸胁痛,病情还算稳定。

病案五

张某,女,55岁,心悸3个月,胸闷,气短,右胁下痛,腹胀,大便量少,排出不爽,夜间中指疼痛。脉沉数,偶见促象,舌苔薄白,舌质紫暗。心电图示:房早,偶发二联律。她中指痛,我想到了经络的循行,中指是手厥阴心包经循行之所,又有支脉循行至无名指,与手少阴三焦经相连。这个病人是因为木郁化火,血热络瘀所致。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,茯苓50g,枣仁30g,丹参30g,苦参20g,玄胡15g,郁金10g,炒川楝10g。服药1周后,患者心悸好转,右胁及右上腹隐痛,脉缓,偶见结代,苔薄白。后来她又有胃脘部的不适,我又略加了和胃之品,再服用2周,早搏(期前收缩)消失,24小时动态心电图转为正常,右胁及右上腹痛消失。

四、和解枢机,养血活血凉血,以治皮肤病

柴胡四物汤能治皮肤病的原因有两点。第一是皮肤与腠理紧密相连。《金匮》说:“腠者,是三焦通会元真之处,为气血所注;理者,是皮肤脏腑之纹理也。”所以少阳三焦是否通畅,气血是否充沛,对皮肤腠理的健康状态至关重要。《灵枢》也有这方面的记载:“肾合膀胱三焦,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”可以说张仲景在《金匮》里对这句话作了非常好的解读,柴胡四物汤里的小柴胡汤,有疏利胆与三焦的功能,这也为治疗皮肤病奠定了基础。第二,方中的四物汤有调理阴血功能,《灵枢》载:“足太阳之上……血气和则美色。”这就说明气血调和,会使人肌肤娇美,否则可使容颜损害。

病案六

徐某,女,34岁,眼眶色黑,面部蝴蝶斑,近年来逐渐加重,体力差,双腿疲软,易疲劳,月经周期正常,小腹坠胀,腰酸,贫血貌,脉缓,苔白薄。她的化验结果血红蛋白为72g/L。我辨证为枢机不利,三焦不畅,气血失养。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,黄芪30g,太子参10g,绿萼梅10g,月季花10g,玫瑰花10g,冬瓜子30g,白藓皮10g。这个方子她连服了2个多月,后来蝴蝶斑明显消退,精神好转。这个方子还应注意加减,如果腰酸、疲劳感重者,加仙灵脾;如果胃脘不适者,加广木香、砂仁、白芷。

病案七

吴某,女,11岁,面部痤疮密集,不痛不痒,食欲佳,大便干结,1~2日1次,身材与同龄女孩相当,偏胖,月经尚未初潮,其余自觉症状不明显,脉缓,舌苔薄白。因为她食欲旺,大便干结,所以我考虑她相火偏亢,血分有热,试着开了这个方:柴胡6g,黄芩6g,法夏6g,生地8g,当归6g,川芎6g,白芍6g,丹参8g,丹皮6g,绿萼梅6g,月季花6g,玫瑰花6g,冬瓜子20g。她连服了3周,痤疮基本上吸收了,而且新发的很少。再来就诊时月经已初潮,经期腹痛和痤疮继续好转,饮食、二便都正常。她前后一共服药42剂,我基本上很少有加减,最后痤疮消退,月经正常。这个患者痤疮发于初潮之前,而且青春期提前而至,可能与体制因素有关也可能因饮食结构不合理而造成。

《素问》记载:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……”患者天癸提前而至,会激发幼小身躯,使任脉、太冲脉相对过盛,相火郁发,阴血受累而生热,导致肌腠壅滞,痤疮密集。用小柴胡汤敛相火,佐以养血、活血之剂,收到了治疗效果。

病案八

张某,女,20岁,面部满布扁平疣,微痒,睡不安,二便正常。羞于见人,感到很苦闷。西药治疗也没有什么起色,她不敢用激光疗法,他的爸爸就带她来找我,看看中医。我以前是没有治过这种病的,也没有什么经验,就试试看吧!她满面疣体,微微肿起来,我想这应该是外受热毒的原因吧,我就仿普济消毒饮开了个方:黄连10g,黄芩10g,牛蒡子10g,玄参10g,生甘草6g,板蓝根10g,升麻10g,柴胡10g,陈皮10g,马勃10g,绿萼梅10g,月季花10g,玫瑰花10g,荆芥10g,僵蚕10g,蝉衣10g,7剂。我还开了个外用方给她:白头翁30g,苦参30g,蛇床子30g,黄柏15g,秦皮15g,生大黄30g,明矾15g,野菊花10g,半枝莲30g,蛇舌草30g,7剂,水煎成浓汁,湿敷面部,日2次,每次敷半小时。我当时也不是很有把握,结果1周之后,父女非常高兴地找到我,我一看,扁平疣部分已经脱落,露出红色点状嫩嫩的皮肤。接着治疗,又治了1周,除左额角还有一枚未脱落外,其他的都已经脱尽了。

薛己在《外科枢要》写到:“疣属肝胆少阳经风热血燥,或怒动肝火,或肝客淫气所致。”我见她疣体已经脱落,而皮肤红点密集,恐怕再服前方会药过病所,所以改为柴胡四物汤,用以疏导肝胆,凉血活血:柴胡10g,黄芩15g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,绿萼梅10g,月季花10g,玫瑰花10g,薏米50g,马勃10g,野菊花10g,每日1剂。外用方还是用前方,大约调治了1个月,扁平疣全部脱落,皮肤红点基本消失,停止治疗。可见柴胡四物汤有促进皮肤康复作用。

五、和解枢机,调理冲任,而治经期诸症

手少阳三焦经,与任脉关系密切,李时珍在《奇经八脉考》中有这样的记载:“三焦……与任脉通”“三焦即命门之用,与任脉通”。足少阳胆经与足厥阴肝经为表里,而任脉既隶属于阳明,又隶属于肝肾,四物汤为调理血脉的要方,血脉与冲任二脉有着千丝万缕的联系,所以柴胡四物汤可以调理冲任也不足为奇了。

病案九

王某,女,33岁,月经初潮以来,周期基本正常,但每逢经期就头昏、头痛,腰腹痛,呕吐,目胀,一直东奔西走治疗,结果不但没有治好,反倒更加严重,患者困苦不堪,不能坚持工作,需卧床休息。这个病人口干,皮肤、双目干涩,头发干枯,小便涩,有不适感,脉弦,苔薄白。

这个患者,她自己就是中医,30岁,因为她和我的一个博士住在同一个学生宿舍,她听我那个学生讲梅老师虽然以治心血管方面的病为主,但是有些熟人、亲戚朋友找他看妇科病也可以,所以她就过到我这里来,她的症状非常多,如果单从脏腑虚实而论,很难理出个头绪来,如果从冲任失调与脏腑相关着眼,可能思路会比较清晰。《灵枢》记载:冲脉“其上者,出于颃颡,渗诸阳,灌诸精……其下者,并于少阴之经,渗二阴。”“夫冲脉者,五脏六腑之海也,五脏六腑皆禀焉。”因为冲任二脉与胞宫及脏腑有着如此广泛的联系,我就用柴胡四物汤来调理冲任,也可以说是用来调理三焦的,从这个角度来阐述病机,就是胞宫受邪,下则痛经,血热上扰可以引起头痛,冲任脉络不通,有虚证,也有实证,阴血不主渗灌,必然累及多个脏腑。调治冲任的方法有很多,我这里只讲了柴胡四物汤,不要以为凡属冲任不调之病,都用柴胡四物汤,那就没有辨证论治的味道了。我开方如下:柴胡10g,黄芩15g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,玄参15g,郁金10g,黄连10g,砂仁10g(后下),姜黄10g,全蝎10g。以这个方子作加减,前后调理了半年之久,后来诸症悉安。这个方子也要随症加减,如果呕恶较重,加陈皮、茯苓;如果头痛较重,加鸡血藤、白芷或独活;如果伴有痤疮发作,加绿萼梅、月季花、玫瑰花。

六、和解枢机,调理冲任,以治绝经期诸症

《素问·上古天真论》讲到:“(女子)七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”此论是对人体正常生理现象的描述。我认为女子“七七”之年,就是45~50岁。但也有少数人50岁多一点还来月经。“太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”我认为这不是病,是人的正常生理状态。这个“形坏”是相对的,只是容颜显得老一些,这个就叫“形坏”,不是说她有什么病就“形坏”了;“无子”,这是上合天道,下符人伦的。所以这是对生理状态的描写,并非病态。人有自然属性,有生、长、壮、老、已,这是自然规律。这个“已”就是死亡,死亡也是正常的,中医自然观的体现嘛!从生到死,这个过程是很正常的。女子半百之年,任脉虚,形坏无子,这个年龄再让她生孩子,对身体的损害是很大的,也违反了人和。妇女绝经,你就要让她静心休养,生活愉快,让她延年益寿,这才是符合天道的。可是现在经常有病人找我:“梅教授,你帮我推迟绝经期吧!”我说:“办不到,这是自然现象,我们不能违背自然规律。”实际上是可以办到的,但是这样做,就违背了天道,也违背了人和。它该停就得停,没有必要用药来维持。现在的广告铺天盖地,什么推迟绝经期啦,永葆青春啦等等,现在的人不懂纵使你长得再漂亮,一个60岁的人是没法和一个20岁的人相比的。这就是自然规律,无法抗拒,这也不是病。

现在不是有个病名叫“更年期综合征”嘛!我说它既是病,又不是什么大病,就是肾经由盛到衰的过程,这是正常的衰老过程。在这个过程中,多数人能够适应,只有一部分人适应不了这个变化,所以就会出现各种症状,这就正好符合中医辨证论治的优势。张三不适应这种状况,我就给他调理这种状况;李四不适应那种状况,我就帮她调理那种状况,直到调理到适应为止。因人而异,这才是我们中医所要做的。阴气自少,相火偏旺,阴血受损,我们治病就是把出现偏差的阴阳调到正常状态嘛!

病案十

丁某,女,54岁,因子宫肌瘤切除子宫,到现在已经4年,来诊时诉面部乍热,就是突然的面部发红,身上发热,当她发热的时候,减衣服都来不及,然后汗出,汗出一阵马上又感觉到冷,加衣服也不管用。还有就是这个病人脾气差,一天中经常双目胀痛,恶心,颈部疼痛,苦不堪言,就是这个表现。这看上去很像是肝肾阴虚,肝阳上亢,但仅凭这几个症状是很难判定的。这种病虽说不是大问题,但病人痛苦不痛苦?痛苦,从她天癸开始出现一直到天癸绝,她不适应内环境的变化,出现了偏差,我们就要处理这种偏差。首先,她面部乍赤乍热,这是相火冲击之象,我为什么不说这是肝肾阴虚,肝阳上亢呢?肝肾阴虚到肝阳上亢的程度,不可能再发热之后又出汗。除了肺痨这种病人,阴虚盗汗,那是白天夜晚都有汗的,肝阴虚尚且可能出汗的,但阴虚而肝阳上亢一般是无汗的;还有就是她一天发作几次,肝肾阴虚、肝阳上亢不会多次反复,最多可能午后那么一阵,夜间一阵,而不会一天之中反复发作。所以我认为是相火冲击,用的是柴胡四物汤加减:柴胡10g,黄芩15g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤白芍各10g,煅龙骨15g,煅牡15g,旱莲草30g,女贞子10g,丹参30g,丹皮10g,桂枝10g,代赭石10g。治疗1个月以后,她觉得效果比较明显。后来我制成丸剂,继续服用来巩固疗效。我方中用了桂枝,有人可能会问,既然相火偏旺,为什么还要用桂枝?因为木邪横逆,所以用桂枝攻伐木邪,古人说:“木得桂而枯者是。”另外全方有很多清泄相火的药物,加一味桂枝,仍不会改变方子的主性。

病案十一

吴某,女,52岁。子宫切除术后1年,乍热、乍汗、乍寒,头闷而重,面部及下肢发麻,心悸,精神不振,不欲睁眼,脉缓,苔薄白。血压180/100mmHg,心电图提示ST段改变。这个病人我也是用柴胡四物汤来调理,她相火上炎,枢机不利,血分有热有瘀,这是肯定的。我看这个病人的时候,我们医院也好,学校也好,很多同事跟我开玩笑:“老梅啊,还调理什么冲任啊,你不是说冲任起于胞宫吗?她现在子宫都切了,还有什么冲任啊,调冲任还有什么效啊!”这也是我要讲的问题,中医碰到这样的问题,绝不要退缩,我们要理直气壮地告诉他,冲脉起于胞宫,任脉也起于胞宫,子宫切了,但冲、任二脉还存在不存在呢?存在!冲任二脉与阳明、与肝的联系是十分密切的,你不可能说子宫切除了,你就把任脉和肝的联系切了,和肾的联系也切掉了,肝肾是没有切的!况且气血充足,冲任二脉才充盈。人体子宫虽然切了,气血还是充足的,足以固盈冲任。那子宫切了怎么就不能谈冲任呢!类似这种问题还很多,比如说“这个病人胆都切除了,你还疏肝利胆吗?”“没有胆啊,哪还有胆经?”我说那也要疏。足少阳胆经它属胆络肝,它不是一头啊,“下缺盆,从缺盆下胸中贯膈,属胆络肝……”把肝脏网络起来。你只是切了胆嘛,肝脏没有切啊,它络于肝的那部分还是在的。难道切了胆就不谈疏胆了?不说中医,说西医,你把胆囊切了,如果还有肝内胆管结石,你怎么治?对方就不说话了,因为他没话可讲嘛!

这个病人头及下肢发麻,是病兼血瘀,络脉不利造成的;精神不振,不欲睁眼,是枢机不利,木气失于条达之征,我的治则是和解枢机,清泄相火,凉血活血。处方:柴胡10g,黄芩15g,法夏10g,生地10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,丹参30g,钩藤30g(后下),茺蔚子20g,旱莲草30g,女贞子10g,土鳖10g,红花10g。治疗了4周,最后病人诸症明显好转。

七、和解枢机,调理气血,以治便秘

便秘的原因很多,原因之一就是枢机不利,郁而生热,风木不主疏泄,原理与“阳微结”相通,就是说柴胡四物汤有可能治疗便秘。这个便秘的基础呢?在《伤寒论》148条里面谈到“阳微结”。“阳微结”就是大便不通,大便因什么不通?因为气机郁结,内有郁热。这种因郁而生热的,就不能清热通便,而是应该以解郁为主,和解少阳枢机,让上焦得通,津液得下,身濈然汗出而解,这样大便自然就畅通了,所以“阳微结”的治疗就用小柴胡汤,详细的我就不讲它了。对于阴血不足而有肠腑结滞者,则用四物汤较为合适。有的人是阴血不足,我今天始终都没有否认四物汤不是养阴养血的,我只是说这不全面,它还有另外的功效。如果真的是阴血不足发生便秘的,四物汤是很好用的。

病案十二

李某,女,44岁,反复发作便秘多年,刚开始服麻仁丸有效,后来就没有效果。麻仁丸最方便,开处方就几个字,病人也高兴,用不着煎药,丸子一吞。开始多数能解决问题,可是久服之后麻仁丸就不听话了,没那么有效了,量也是越吃越大,并且排便的时候还出现腹痛。有的服用量大的,大便照样不通。后来用开塞露,效果也不明显。大便先硬后溏。她经常腹胀,面部痤疮,夜尿2~3次,脉沉缓,苔白略厚。初诊时我考虑她湿浊阻滞,用平胃散加减。1周之后,没什么缓解,但是舌苔已经转为薄白。这时湿浊已经化掉了,还存在枢机不利,阴血失和的问题,我就改用柴胡四物汤加减:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,白芍10g,虎杖30g,枳实30g,莱菔子10g,厚朴20g。服药期间,得知患者有胆囊息肉病史,所以我加了制三棱、制莪术、金钱草,因为她有痤疮,所以我加了绿萼梅之类的药。她一共服药5周,最后临床症状消失。今天就讲到这里,谢谢大家!

主持人:今天梅教授以丰富的经验做了很有价值的演讲,梅教授以《伤寒论》的经方为基础,以辨证论治为准绳,以他扎实的理论功底和丰富的临床实践经验介绍了柴胡四物汤七个方面的临床运用,涉及内、外、妇、儿四个方面,有很多宝贵的经验来开拓我们的思维,对我们的实践有许多参考价值,经方和原文是有限的,但是拓展《伤寒论》理论和经方是无限的,如何来拓展临床运用,从而更加有效地适应今天的临床实践呢?我想梅教授这个讲座对我们有很大的指导和启发作用,我感觉首先要学好《伤寒论》,学好《内经》,要拓展运用经络脏腑相关学说、病机学说是非常重要的,刚刚梅教授的很多重要病例介绍都是根据经络、病机的结合阐述的。从刚刚梅教授的演讲中看得出,中医要学好经方,学好《伤寒论》,不一定都在《伤寒论》书内,还可以在《伤寒论》以外。梅教授就是除了研读《伤寒论》,还非常熟悉《伤寒论》各家学说,历代的注家,历代内科的各个学派,还包括外科、妇科的一些著作,代表医家,代表方剂等。所以梅教授这种学伤寒、做学问的方法是很值得我们学习的。梅教授今年七十有二,还是依然站在医疗、教学的第一线。这两天天气变化,梅教授有点感冒。刚才给我们做了两个多小时的演讲,对我们的临床实践有很重要的参考价值,我们学到很多东西,我们一起再次感谢梅教授!祝梅教授身体健康,全家幸福,福禄双全,寿比南山!

作者:梅国强 湖北中医药大学

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