《伤寒论》中具有“载药上浮”作用的共有六方:三物白散、栀子豉汤、瓜蒂散、大陷胸丸、调胃承气汤、大柴胡汤。

六方的治疗不尽相同,药物也有所差别,但从某种程度讲都和“载药上浮”的方法紧密相连。

下面就从这六个经方来为大家阐述“载药上浮”。

01 白散

白散治疗“寒实结胸无热证”。由桔梗、贝母、巴豆三药成方。

对于方义的解释,钱天来说:“寒实结于胸中,水寒伤肺,必有喘咳气逆,故以苦梗开之;贝母入肺解结;又以巴豆之辛热有毒斩关夺门之将,以破胸中之坚结”。

他的解释,也代表了历代注家的共同观点。

然而,柯韵伯则另具支眼,其见解出众,认定此方用“白饮”和服,是使巴豆留恋胸膈,而有甘以缓之的意义。

柯氏注意到治上病用甘药的方法,确是难能而又可贵的。然而,他不从桔梗载巴豆上行去作解,反从“白饮”上作文章,似乎舍近求远,故也不能完全令人满意。

我认为“寒实结胸”的病变在于胸膈,如用巴豆,而不用引药上行之法,则巴豆性猛,必一掠而过,不能摧尽结胸之邪。因此,在白散中,用了一味桔梗。这味药不但能协同贝母以开肺胸气结,更重要的是它能引峻攻之品,上入至高之分,使之达到攻下寒实的作用。

关于桔梗的治疗特点,据张元素说:“桔梗清肺气,利咽喉。其色白,故为肺部引药,与甘草同行,为舟楫之剂。如大黄苦泄峻下之药,欲引至胸中至高之分成功,须用辛甘之剂升之,譬如铁石入江,非舟楫不能载,所以诸药有此一味,不能下沉也。”

由此可见,三物白散中的桔梗,有一药双关之用;既开胸肺之气,又载巴豆上行,丝丝入扣,密切病机,其构思之精,值得研究。

02 栀子豉汤

栀子豉汤是治疗“虚烦”和懊憹不眠之方,由栀子与豆豉二药组成。

张锡驹认为:栀子性寒,导心中之烦热以下行,豆豉熟而轻浮,引水液之上升也。”他讲的话,似乎只说对了一半,而另一半则说得欠考。

如“豆豉熟而轻浮,”这句话说得就对,至于“引水液之上升”一语,则就值得商榷。

何以见之呢?

考《名医别录》认为豆豉治“伤寒头痛,寒热瘴气恶毒,烦躁满闷”。而李时珍则说它“能升能散”。可见它没有什么“引水液上升”的功效。

所以,豆豉在此方的作用;第一是清太阳浮游之热,第二是轻宣上行,载栀子以清心胸烦郁。所以仲景因证而制方,使栀豉相须以为用。它虽无舟楫之称,实有载药之实。

这样去理解豆豉,也就庶几近之了。

03 瓜蒂散

瓜蒂散是治疗胸有寒而痞硬,与气上冲咽喉、不得息等证。方以瓜蒂、赤小豆两药组成。

瓜蒂味苦,赤豆味酸,而成酸苦涌泄之义,使病从上越,吐而出之。服瓜蒂散,又必须以香豉煎浓汤送服,这是取香豉的既能载瓜蒂以上行,又可促进涌吐的实现,务以驱尽胸中之邪为目的。

后世的注家疏忽了豆豉有载药上行之实,对仲景治上之法,多略而不谈,乃是千得之一失了。

04 大陷胸丸

大陷胸丸是治疗结胸项强拘急,而如“柔痓”状的。方用大黄、芒硝、葶苈、杏仁捣研和如弹大一丸,然后加入甘遂末。用白蜜和水煮煎,连渣带汤,一起服用。

此方极为猛峻,如不用则水热之结不解,然若攻下太猛,又虑胸上之邪不尽。

针对这种病情,一些注家,认为此方是“峻药缓用”之法,成无己也说它“峻治而用缓”。这些见解,当然也是对的。

然细绎方义,似仍有可议之处,现补述如下:

此方药虽峻,而用量则轻,而又用白蜜煮服,即峻药缓用之意。但也应看到,大陷胸丸是治结胸“项亦强”的,如果没有白蜜的缓恋硝、黄、甘遂之功,也就不能驱尽在上之邪。

所以白蜜既能滋润项强,又能载药上浮,这一事实也须予以重视。

05 调胃承气汤

调胃承气汤是治疗阳明燥热证的。

燥热初结在胃,而使胃气不和,发生澹语、心烦、便秘,蒸蒸发热等证。方由大黄,炙甘草、芒硝三药组成。

此方属于泻下之剂,因其硝黄兼用,泻下的作用是很强的。但是,仲景又加了一味甘草、经蜜炙之后,补中益气,以羁绊硝黄泻下之势,自是不言而喻的。

甘草缓恋硝黄,如船载铁石入江而不沉,起到了载药上浮的作用。所以《长沙方歌括》一言点明说“调和胃气炙甘功”。

《卫生宝鉴》认识到调胃承气汤有泻热于上的作用,故于本方另加黄连、犀角以治阳明胃热上熏于面的“燎面”证。余在临床治疗胃火牙痛,口臭、鼻衄、头痛等证,亦每用此方而取效。也说明了调胃承气汤有泻热于上的作用。

06 大柴胡汤

大柴胡汤是治疗少阳病邪未解,而阳明燥热又成。其证以口苦、便秘、呕不止、心下急、疼痛拒按、郁郁微烦为主。

此方由柴胡、黄芩、半夏、生姜、枳实、芍药、大黄、大枣等药组成。

查其方义,用小柴胡汤,减人参、甘草以外解少阴之热,加大黄、枳实、芍药等酸苦寒凉之品,以泻阳明内结之热。

必须指出,方中的生姜,用到五两之多,(几乎超过小柴胡汤的一半)这是有其深意的。因为少阳病位,在于胁下,属于半表半里的病变。所以只能和解,而禁用汗、吐、下之法。

那么,大柴胡汤,为什么又用大黄呢?

尤在径则认为大柴胡汤是少阳病的权变之法,也是不得已之兵,故在用大黄的同时,又倍加生姜的剂量,使之协半夏以治呕,又可赖其辛散之性,引大黄而上行,又能使少阳枢机不致内折,此所谓有制之师。若不用此,则大黄枳实肆无忌惮,逞其泻下之能,则必先挫伤少阳,使少阳之邪非但不解,恐反随之而内陷。

由是观之,大柴胡汤用辛开以制其苦降,虽与甘草缓恋之法不同,然绾大黄于上,不令其速下,其义则一。何况生姜又能助柴胡以解在外之邪,也是一药两用之法。

总的来说,“载药上浮”之法,首先创见于《伤寒论》。从以上六方的分析,即可以证明。

后世医家,专以桔梗为舟楫之使,因而提出了“载药上浮”的方法。殊不知“载药上浮”,有多种形式,似不拘于桔梗之一格。

因为法以证立、方以法随,若不先解决证的所需和药的不同,而奢谈载浮之法,则不能得其要领。

另一方面,也应看到,因病机的差异,而上浮之药也是彼此不能代替的,如不建立这一思想认识,未有不动手便错的。

例如桔梗的舟楫作用,若用于白散,则非常出色;若是挪换一下,把它用在瓜蒂散,或调胃承气汤,以及栀子豉汤,则都是格格不入的,无功效之可言,甚则还给治疗带来严重的问题。

譬如说,调胃承气汤去掉甘草,换上桔梗,就起不到调和胃气,以泻上邪的作用。则势必引起硝、黄的峻下而使治疗走上反面。

又如大陷胸丸用白蜜非常对证,如改用甘草,则和甘遂相反而同室操戈;改用桔梗则泻下必速了;若改用香豉则必走津助燥。莫道一药之差,而关系全局之变,也是不能轻视的。

再看大柴胡汤的生姜配大黄的作用,它能使大黄之泻下不至其极;又避开少阳之禁,而使枢机畅利,此方如改用它药,不论桔梗、香豉无一能与生姜相比。

由此可见,凡用“载药上浮”法的,不应先论药,而应先论证,务以契合病机,而又发挥多方面的作用,这才臻于上乘之境。

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