乙型病毒性肝炎简称“乙型肝炎”,是由乙型肝炎病毒引起的肝脏炎性损害,是我国当前最常见的一种传染病。其传播途径复杂,具有病程较长、缠绵难愈的特点,同时也是肝硬化、肝癌等的重要发病基础。目前我国人群中的乙型肝炎病毒HBsAg阳性率在10%左右,全国约有1.3亿人感染乙型肝炎病毒或处于发病状态,现有慢性肝炎患者约1 000万,每年因肝病死亡者约为30万,其中80%与乙型肝炎有关。乙型肝炎属难治之病,中西医均无理想的治疗方法。

乙肝临床症状复杂多样,有以黄疸为主者,有以胁痛为重者,更有以肝脾肿大为特征者,可归属于中医学“黄疸”、“急黄”、“胁痛”、“积聚”等范畴,有黄疸表现者属“黄疸”,病情重、黄疸迅速加深者属于“急黄”,无黄疸表现者则多属“胁痛”,而肝脾大、肝硬化者又可归于“积聚”等病症范畴。刘渡舟是北京中医药大学终身教授、博士生导师,当代著名的中医学家、中医教育家,刘教授行医、执教半个多世纪,力倡仲景之学,上溯岐黄之道,下逮诸家之说,博采众长,学验宏富,形成了鲜明的学术思想和医疗风格。刘教授诊治疾病,胆大心细,高屋建瓴,圆机活法,知守善变。推重经方,不薄时方,倡言“古今接轨”,主张方证相对,有是证用是方,在治疗许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。刘教授精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的辨证治疗,积累了宝贵的临床经验,本文拟对刘教授治疗乙肝的十六方证进行系统总结,更好的指导临床治疗,以期对读者有所裨益。

湿热伤肝证

本证型主要见于急性肝炎,或者慢性肝炎急性发作期,表现为转氨酶持续升高,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均升高,病人有时出现黄疸。临床症见:心烦口苦,胸胁满闷,或者胀痛,食欲不振,恶闻荤腥,神疲乏力,小便黄赤而短,脉象弦细或者濡数,舌苔白腻,或者微黄。湿热之邪侵入肝脏,肝胆有热则口苦;胆热扰心则见心烦;湿热阻滞气机,肝气不疏,出现胸胁满闷或者疼痛;肝气不舒,克伐脾土则食欲不振;湿性黏腻,故出现神疲乏力;湿热内阻故小便黄赤而短;脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁结;濡数则往往提示湿热较重;舌苔白腻、微黄,或者黄腻,均为湿热侵肝的表征。对于这种湿热内盛的病人,刘教授常用自拟方柴胡解毒汤,以疏肝清热,利湿解毒。药物组成:柴胡10g,黄芩10g,茵陈30g,凤尾草30g,土茯苓12g,草河车12g,炙甘草10g。方中柴胡疏肝解郁,条达肝气,又可以推陈致新;黄芩清利肝胆郁热;茵陈清热利湿、利胆退黄,是中医治疗黄疸的圣药,不可或缺;凤尾草是一味民间的草药,江南地区使用较多,功能清热利湿,对乙肝病毒有抑制作用;草河车清热凉血,甘草调和诸药。刘教授临床喜用本方治疗乙肝、丙肝等各型肝炎,同时抓住本方证属“湿热毒邪内阻,肝胆疏泄不利”之病机,灵活施治于多种疾病,收效良好。

湿毒结滞证

若服用柴胡解毒汤后效果不佳,转氨酶居高不降,病人脸色黧黑,兼见油垢之色,或者病人患肝炎之后体重反而增加,肩背部时时感到酸胀,舌苔白腻而厚,或苔如积粉,脉弦缓。此为湿热毒邪结滞,当治以清热利湿解毒。刘教授在柴胡解毒汤的基础上,加入滑石、寒水石、生石膏,变为三石柴胡解毒汤。滑石清热利尿,“治湿不利小便,非其治也”,湿热之邪结滞,如油入面,须通过利小便将其分出。生石膏辛甘性寒,清热泻火。寒水石清热解毒、利窍消肿作用均很强,但因其性偏寒凉,有时候对胃有一些影响,用之须慎。临证时也可加入淡竹叶通利小便,以增强清热利湿的作用。此外若证属“热重于湿”,还可以用三草柴胡解毒汤,三草即白花蛇舌草、金钱草、垂盆草,这也是刘教授常用的清利肝胆湿热的方子。柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤即是治疗湿热结滞、湿热毒邪,以邪实为主的三张最重要的方子,刘教授有时也会加入虎杖、半枝莲等药,主要是为了加强清热解毒的功效,临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。

湿热内盛发黄证

本证往往见于急性肝炎,或者慢性肝炎的急性发作期。临床症见:一身面目都黄,色明亮而有光泽,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,神疲乏力,胁肋疼痛,不欲饮食,小便黄涩不利,大便难通不爽,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉弦滑。因湿热结滞较重,阻遏肝胆,胆汁外泛,从而引起发黄,刘教授常用柴芩茵陈蒿汤。本方乃两张方子的合方,取小柴胡汤的两味主药,即柴胡、黄芩,一以疏利少阳经气,一则清利少阳胆腑。再合以茵陈蒿汤,即茵陈蒿、栀子、大黄,本方是中医治疗黄疸的第一方,证属“瘀热在里,身必发黄”,故治以清热利湿,本方退黄的效果很好。在此方基础上常加入凤尾草,凤尾草清利湿热的作用很强,可以治疗痢疾、肠炎,以及泌尿系感染等,凡证属湿热内盛的病证均可使用,因其药性平和,茵陈和凤尾草一定都要用到30g以上,量少则效差。

湿重于热发黄证

本型多见于阻塞性黄疸,治疗比较棘手。临床症见:身体瘙痒,发黄,或一身面目俱黄,或者身黄不甚,但化验胆红素增高,身体肿胀,自觉身体发沉,头重如裹,纳差,腹胀,大便溏泄,舌苔黄白相间而腻,脉濡数,按之无力。此类湿重于热的发黄,虽然也出现黄疸,但不像湿热发黄证之色泽鲜明,而是带有一些暗滞的表现,这是湿邪偏重的反映;此虽有湿热,但是湿重于热,故治以利湿清热,宣化气机,方用加减二金汤。药物组成:鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡等。方中鸡内金利胆消食;海金沙疏利肝胆;厚朴温中燥湿;大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去;射干苦寒降泄,清热解毒,消痰利咽,湿邪内阻,容易闭塞气机,故用射干来开其闭;茵陈用量不需要特别大,10-15g即可,如果发黄重、肝区不适,则可用至30g;柴胡用量宜小,6g即可。此方对于湿重于热的发黄效果很好,慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后,胆红素或转氨酶仍然居高不降,则可以改用加减二金汤,收效颇佳。

热重于湿发黄证

本型多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期。临床症见:一身面目都黄,黄色鲜明如橘子色,身热心烦,脘痞呕恶,大便秘结,小便黄赤,舌红苔根部黄腻,脉沉而数。以上诸症状反映了湿热内阻,热重于湿之病机,故治以宣通三焦湿热,刘教授常用加减杏仁石膏汤。药物组成:杏仁、生石膏、栀子、黄柏、生姜汁等。方中杏仁宣水之上源,肺气通畅,才能够宣发肃降,有利于湿邪的排出;因为热重于湿,所以用生石膏以清热泻火解毒;栀子通利三焦,既能宣又能降,开通郁闭,既能利小便,又可通大便,其活血作用也很强,《本草纲目》就曾记载:“栀子捣碎外敷治疗损伤瘀血,折伤肿痛等”;黄柏清热解毒;以上三药均是清热泻火解毒为主。方中生姜汁是为反佐,在众多清热药中应用辛温之物,使整张方子活泛起来,生姜与半夏相配还可和胃止呕,同时也有祛湿的作用。此为本方配伍巧妙之处,吾辈当细心领悟之。

湿热伤阴证

湿邪与伤阴表面看似矛盾,其实不然。临床上常有这样的病人,既有湿邪内阻,又有阴伤不足。胆胃湿热久滞之后,少阴的阴分偏虚,临床症见:皮肤萎黄,发热,心烦口渴,胸满,口燥,但头汗出,齐颈而还,小便难,或吐血、衄血,或见牙龈肿胀,舌红,苔前净而后腻,脉弦细数。舌苔前净反映了伤阴的一面,后半苔腻则说明有湿热未清。刘教授常用甘露饮加减,以滋阴清热。有人往往认为滋阴的时候容易助湿,利湿的时候则伤阴分,两相掣肘,颇为其难。但刘教授指出,其实正气之阴阳和邪气之阴阳是两回事,补阴药不会助湿,该清利就要清利,该补阴就要补阴。以附子泻心汤为例,大黄、黄连、黄芩3味药用开水泡,附子用开水煮,一以清心火,一则温卫阳,各司其职,并不矛盾,那么养阴和利湿也是一样。甘露饮中用黄芩清热燥湿,茵陈清利湿热、疏利肝胆,天冬、麦冬、白芍、生地黄、石斛、沙参等养阴,枇杷叶宣肺以利湿,枳壳宽胸以行气;考虑到湿热久积,容易入血分,故用牡丹皮以凉血清热。乙肝病人,若病情迁延,病程较久,应该兼顾气分和血分,气血通调,收效才佳。

湿热入血证

本型往往见于慢性病毒性肝炎进展至肝纤维化期,或者肝硬化的前期。症状表现:经常口苦,心烦,肝脾肿大,胸胁满闷,肝区不适,有时刺痛或胀痛,固定不移,昼轻夜重,饮食不振,神疲乏力,或见齿龈出血,小便黄赤而短,脉象弦细而涩,舌质暗红,或有瘀斑,舌苔白腻或微黄。化验多见转氨酶和胆红素升高。胸胁满闷刺痛,昼轻夜重是典型瘀血之征,因夜间阴气主事,血液周流亦慢,故昼轻夜重;小便黄赤而短是湿热不尽的反映。此湿热之邪入于血分,故治以清利湿热,活血通络,方用柴胡活络汤。本方是刘教授在柴胡解毒汤的基础上,重点加入血分药而拟成,组成:柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草、土鳖虫、茜草、当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等。根据血瘀程度的不同,可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。土鳖虫是虫类搜剔之品,活血祛瘀,价格便宜,药性较为平和;当归养血活血,白芍养肝阴、补肝血,茜草凉血活血。疼痛明显时加元胡,若血瘀比较重,可以加泽兰、丹参;海螵蛸则用于软坚散结。

肝血瘀滞,肝脾不和证

本型临床表现为:面色青黑不华,右胁作痛如针刺,尤以夜晚为甚,腹胀,体倦乏力,肝脾肿大,脉弦而涩,舌质偏绛,边有瘀斑,苔白腻。此证最重要的特点是有肝脾不和,脾虚肝瘀,以及湿热未清之病机,治宜疏肝理脾,活血通络,刘教授常用加味柴胡桂枝汤。组成:柴胡、黄芩、桂枝、白芍、炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等。《伤寒论》中小柴胡汤和桂枝汤加减法最多,最为详实。这说明仲景很重视这两个方子,同时又将其合方使用,适应病证更广。柴胡桂枝汤既可以调和肝胆,又可以调和脾胃,既可调营卫,又可调气血,还能正邪兼顾,因此,在临床上运用非常广泛。刘教授使用柴胡桂枝汤积累了很多宝贵的临床经验,如治疗经前期紧张综合征、更年期综合征、抑郁焦虑症,以及严重的失眠障碍等属肝脾不和,气血失调者,效果都很好。而加味柴胡桂枝汤则是在原方的基础上,加入炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等药,以增强软坚散结,活血祛瘀之功。方中炙鳖甲和煅牡蛎两味药,主要针对肝血瘀滞之病机,红花和茜草则凉血活血,祛瘀行滞。诸药合用,治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证,疗效颇佳。

水瘀互结证

本证往往见于肝硬化腹水阶段,症状表现为:面色黧黑,腹部青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌质紫暗,脉沉弦。化验:白蛋白减少,球蛋白增高。证情较轻时,选用消胀除湿汤,以消满除湿,活血逐水。药物组成:郁金、佛手、香橼、枳壳、紫菀、茯苓皮、冬瓜皮、丝瓜络、路路通、木瓜、薏苡仁、蜣螂等。刘教授临证时常叮嘱学生,要充分理解血与水的关系,血水同源而互化,瘀血越重,水邪就愈盛,破瘀和行水两者之间要有所兼顾。方中用郁金活血利气,郁金是气中血药,既可以行气又可以活血,对于肝纤维化时期的肝区疼痛,效果非常好,而且郁金治疗胆囊炎的疼痛,效果也颇佳,其止痛效果优于川楝子、延胡索,但是用量应大,至少要用到15g以上,甚至要用到30g,才能起到很好的止痛效果。木瓜利水消肿;薏苡仁健脾利湿;蜣螂活血利水;路路通以通经活络;丝瓜络入络活血祛湿;佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮均为利水除湿之药;枳壳宽胸行气;紫菀开提肺气,启水之上源,为提壶揭盖之法。这张方子虽很平淡,但用于治疗肝硬化腹水效果很好,惟起效较慢,能使腹水缓缓消除。

阳虚血瘀水停证

本型临床主要表现为腹胀满,按之不坚,胸部满闷,面色晦滞,畏寒肢冷,下肢浮肿,腹水,舌质紫淡,有齿痕,苔薄白,脉弦细,甚至呕血。治以温阳活血利水之法,用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减。药用:桂枝12g,麻黄10g,生姜12g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,附子10g,丹参30g,郁李仁30g。本方出自《金匮要略》,原书主治:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”陈修园言此证:“略露出鼓胀之机倪,令人寻绎其旨于言外”。方中除麻黄宣肺利尿外,并没有其他专门利水药物,但是本方利水作用却很强,尤其治疗阳虚的病人,效果很好。其主要是通过温阳的方法来利水,《金匮要略·水气病脉证并治》说:“大气一转,其气乃散”,正是此理。在肝硬化腹水和肾衰腹水中,均可以使用本方。加入丹参主要是针对肝硬化血络瘀滞之病机,郁李仁功能通便,也可以利水消肿。刘教授经过多年临证实践,将肝硬化分为阴虚和阳虚两型。阴虚型的病情进展非常快,如果没有及时很好的治疗,很快就会发展为腹水、出血、肝昏迷等,预后不佳,而阳虚病人则预后比较好,存活时间长,治疗也相对容易一些。这些临床时均要有所认识,以便正确施治,不致延误病情。

阴虚内热、血瘀水停证

本证临床表现为:腹大胀满,手足心热,或者长期低热不退,面色萎黄,消瘦乏力,两颧泛红,口干口苦,齿衄鼻衄,小便黄短,大便溏,或大便解而不畅,纳差,胸部可见蜘蛛痣,舌质红少津,脉弦细而数。刘教授常用养阴活血利水汤。方中生地黄、生首乌、玉竹以滋补肝肾之阴,赤芍、牡丹皮活血凉血,龙胆草清利肝胆湿热,鸡内金软坚散结,白茅根清热利尿。本方中也较少用到利水药,仅白茅根和赤芍有利水作用,但本方养阴清热,活血利水作用颇佳。兹举刘教授验案为证:某患者,男,45岁,患血吸虫病性肝硬化多年,近2个月腹渐胀大,腹皮绷急而光亮,腹形如箕,欲便不得,纳差,时泛恶,齿龈出血,体酸

,口干口苦而黏,舌质红绛苔腻。刘教授辨为阴虚血瘀成癥、水血互结,拟养阴活血利水汤。药用:生地黄45g,何首乌20g,玉竹15g,赤芍12g,牡丹皮10g,丹参30g,鸡内金6g,白茅根30g,益母草15g,郁李仁10g。患者服6剂而腹水明显消退,腹胀减轻。加减服到30剂,舌仍然绛,但苔已薄,诸症也见好转。后改汤为丸,巩固3个月,渐趋平稳。

阴虚内热、气血凝滞证

本型往往见于肝硬化或者慢性肝炎后期等,临床表现为:肝脾肿大疼痛,夜晚尤为明显,腹胀,口咽发干,面黑,或五心烦热,或低热不退,舌红少苔,边有瘀斑,脉弦细。此湿热久羁伤阴,气滞血瘀入络,导致肝脾肿大,刘教授常用柴胡鳖甲汤。药物组成:柴胡、炙鳖甲、煅牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、白芍、牡丹皮、土鳖虫、红花、茜草等。方中沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍以养肝阴、补肝血;鳖甲、牡蛎软坚散结;牡丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草等凉血活血;因为肝肾阴虚明显,柴胡用量应在6g以下,防其疏泄太过而劫伤肝阴。本方滋阴清热,软坚消痞,方中重用养阴药物,甘寒之品养阴清热并举,凉血活血而无伤正之弊,养阴与活血药互相配合,半补半攻,缓缓图治,可获良效。若肝硬化疼痛不解,则加入炮山甲粉,配合原方中炙鳖甲,煅牡蛎而成三甲散,活血化瘀,软坚消癥,共奏其功。

湿热伤肝,血瘀成癥证

本证常出现在肝硬化后期,症状表现为:胁下痞块,坚硬不移,胀痛不舒,腹胀,纳差,四肢浮肿,低蛋白血症,小便短赤,大便溏泄,舌淡暗苔白腻,脉弦细或濡数。治以辛开苦降,活血消癥,方用加味痞气丸。药物组成:川厚朴、黄连、干姜、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、党参、苍术、丹参、砂仁、黄芪、三棱、莪术、鳖甲、青矾、卷柏、青皮、陈皮、神曲。方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿;茵陈、茯苓、泽泻以利水除湿;黄连、干姜辛开苦降,消痞除满;青皮、陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞;鳖甲入络搜邪,青矾燥湿消肿,卷柏和丹参凉血活血,三棱、莪术消积化癥。诸药合用,共为研末,泛为水丸,每日早中晚各服9g。本方药性平和,辛开苦降,能够助脾胃升降,调和寒热,对于肝硬化的患者,可以用此丸剂常服,慢慢收效。

寒热错杂、瘀血成癥证

本型临床表现:左胁下板滞不舒,纳食不馨,食后腹胀,苔白腻,舌质淡,脉濡或涩。若失治误治,病情迁延不愈,湿热毒邪假血依痰,聚于胁下,结成痞块。癥瘕结于胁下不消,气血运行受阻,以致难愈。痰瘀结聚,气血不足可互为因果,亦易产生他变。本证寒热错杂,正虚邪实,兼有瘀血内阻,根据《素问·至真要大论》:“坚者削之,客者除之,结者散之,留者攻之”之旨,故投以鳖甲煎丸,行瘀化痰,扶正消癥为主,以冀缓消其坚,正是《本义》所云:“鳖甲煎丸,缓以治之……诚从缓而治之神方也”。鳖甲煎丸具有破瘀消癥,化痰除湿,攻补兼施之功,方中鳖甲、煅灶下灰消痞块,除寒热;乌扇、桃仁、牡丹皮、芍药、紫葳、赤硝、大黄祛瘀通滞;鼠妇、 虫、蜂窝、蜣螂消坚杀虫;葶苈子、石苇、瞿麦通利水道;柴胡、桂枝、半夏、厚朴、黄芩、干姜理气机,调寒热;人参、阿胶补气血;清酒以行药势。本方与前述加味痞气丸在证候上略有不同;但都是丸剂,皆图缓效。

肝热脾寒证

本型临床表现为:腹胀满,傍晚后严重,常见口苦心烦,胁痛连及背后,有时手指发麻,口渴,小便不利,大便溏泄,日2-3次,舌苔白黄,脉弦紧。刘教授指出,本型最重要的症状为腹胀满,尤以下午、晚饭后明显。本证上有热,下有寒,若清上热,则脾胃不能承受;温下寒,又助肝胆之热,治疗颇为棘手,柴胡桂枝干姜汤用之恰当。本方原治:“少阳疏泄失司,兼三焦气化不利”之证,但刘教授认为,此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适,即肝胆湿热,脾胃有寒。临证时只要抓住食后腹胀满,下午、傍晚为重,大便溏泄的特点,就可以放胆使用,效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆,清少阳之热,用桂枝、干姜、甘草三味药温补脾阳,天花粉生津止渴,牡蛎软坚散结。其实小柴胡汤方后——胁下痞硬,去大枣加牡蛎之加减法,与本方不谋而合。刘教授在临床中大大拓展了本方运用,不仅用其治疗慢性肝炎、肝硬化,而且慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征等病症,只要证属肝热脾寒,都可以用这张方子,效如桴鼓。

结语

清代肝病大家王旭高曾言:“肝病最杂,而治法最难”。盖属王氏临证有得之感叹,发人深思。因肝藏血,主疏泄,体阴而用阳。肝有风木特性,肝旺于春,禀春气而有生发、向上之功能,故与少阳胆而为表里,中藏相火,阴中有阳。肝之体阴为血,肝之阳用为气,气血阴阳,相互资助,而保持相对的平衡。肝之为义,而有干犯它脏之能,诸如肝气上侮肺金,横犯脾胃,下竭肾阴,可以说一脏有病,五脏株连。然肝属木,脾属土,其中肝病传脾更为多见。由于肝病病机复杂,病证多变,因而给临床治疗带来困难。为此,综合归纳肝炎的病理机制与其症状表现,刘教授提出肝病之辨治当以气血为纲,正符合肝病发病规律而起到执简驭繁之效。本文在刘教授治疗乙肝“四期、八法”基础上,重点对“十六方证”进行了拓展发挥,对临床有重要指导价值,读者当学习领悟之。

作者:刘渡舟

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