《伤寒论》是一部什么书

《伤寒论》为后汉人张仲景著。它是同疾病作斗争的产物,反映了我国医学在后汉时期的光辉成就。《伤寒论》原名叫《伤寒杂病论》,因当时被兵火破坏,已残缺不全。后经晋人王叔和整理,到宋朝“至平”中,校正医书时,先将《伤寒论》十卷颁行于世。从此一书分为二书,一名《伤寒论》,一名《金匮要略》。

《伤寒论》问世以来,深受广大医家推崇,为辨证论治的理论体系,提供了极其宝贵的经验。由于《伤寒论》在医学上的科学成就,被奉为中医学必读之书。但是,对此书还存在一些认识上的问题。如有人把《伤寒论》当做治外感的专书,还说:“外感学仲景,内伤法东垣”,我认为《伤寒论》不是专治外感,而是一部辨证论治的书。为了说明这个问题起见,从以下几点进行叙述。

张仲景在原序中,很自负地说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”,从这两句话,可以体会张仲景著书目的在于广治诸病,并不只治一个外感病。方有执能体会书中的精神,他在《伤寒论条辨》写道“论也者,仲景自道也,盖谓愤伤寒之不明,戚宗族之非命,论病以辨明伤寒,非谓伤寒之一病也。”方氏把“论病”髙于伤寒之上,则与“原序”的精神互相契合,认识了《伤寒论》是辨证论治的书,不落于专治外感的偏见,无疑是正确的。

或有人问:如果伤寒同杂病未分前的《伤寒杂病论》,说是辨证论治的书,还可令人接受。如今两书已分,只剩下《伤寒论》了,还强调它有“杂病”的辨证论治内容,这样说是很难理解的。对这个问题,我想从以下几个方面来解答。首先从六经分证来说,《伤寒论》的六经分证是广义的,包括杂病在内。试看六经分证的提纲,只提“太阳之为病”……“厥阴之为病”,其中并不提“伤寒”二字,这就看出,六经分证是广义的,包括了杂病。举例来说:属于杂病范围的宿食和中寒的吐泻,在《伤寒论》的阳明、太阳两经中,无法可以分出它只是外感而不是杂病。所以,伤寒一过了太阳经,其中就包括了杂病的内容,这也是临证的事实。换言之,即使是外感,其中也难免有杂病。

为什么这样来说,如以正虚感寒为例,论中有“伤寒尺脉迟……”,“伤寒心动悸……”,或太阳病反见少阴沉脉等等。这时,外感之邪与正气之虚比较,而正虚是主要的矛盾方面,治疗的原则应先扶正固本为主,对外感来看则亦退居于第二位,非是当务之急。那么,扶正固本治正气之虚,其辨证已介于杂病之间,所以,只讲外感,不讲杂病是不现实的。何况,外感发病,多有夹杂,如夹饮、夹食、瘀血、寒热等问题,如论中的“伤寒表不解,心下有水气”的“寒饮”;“伤寒胸中有热,胃中有邪气”的“上热而中寒”;“大下后,六、七日不大便,烦不解,腹满痛”的“宿食”均可以反映出来,《金匮要略》虽然分出以后,杂病的内容,固未尝少。若是《伤寒论》没有杂病的内容,反是不符合发病的客观规律,而《伤寒论》也不成其为一部辨证论治的巨著。再从《医宗金鉴》提出的“气同病异”的理论分析,主要是在“内因”的根据上找原因。要看到男女不同性,老幼不同气,脏腑有厚薄之分,体质有强弱之别。既要做具体分析,那就不能只讲“伤寒”而不及于杂病。

很多的医家认为:凡《伤寒论》的条文,不冠伤咨之名,系指杂病而言。如论中的“病如桂枝证”,“病胁下素有痞”,“病常自汗出”……,本来皆与外感无关,以达成外感与杂病相提并论之美,所以书名叫《伤寒杂病论》。《金匮要略》另自成书以后,对伤寒中讲杂病并未失其原义。“坏证”在《伤寒论》中大约占了三分之一的篇幅。张仲景借“误治”的机转,在写《伤寒论》的同时又写杂病。借汗、吐、下的变化,过渡到杂病方面,而辨杂病,它是把外感与杂病交织在一起而融会贯通。试看,论中的六十三条至七十条的内容,显然是辨五脏杂病与治法的。

综上所述,可以看出《伤寒论》的内容,是通过外感与杂病的具体事实,来反映它的辫证论治的方法,这样,就不能认为伤寒论是治伤寒的专书,或者是治外感的专著,而应当是辨证论治的书。

六经的概念

《伤寒论》的辨证论治的物质基础是“六经”。六经,就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。对六经同样也有认识方面的问题,如把六经当做六种证候的概括,不承认它是賍腑经络的体现。有一个日本人叫喜多村的,在所著的《伤寒疏义》的序文里说:“本经无六经字面,所谓三阴三阳,不过假以标表里寒热虚实之义,固非脏腑经络相配之谓也。”这种观点不但在日本,在我国持这种观点的也不乏其人。

我认为,如果“六经”不代表脏腑经络的生理病理,而只是毫不相关的名称,那就大有问题了。读《伤寒论》必先观其序,然后方知著者用意所在。原序明明白白指出:“经络府俞,阴阳会通”,这就看出六经不可能不与脏腑阴阳相关。如果它同脏龅经络丝毫无关,只是六经症候群,那么反映疾病所产生的病理变化究竟在什么地方?可以说,没有脏腑经络的病理变化,决不可能孤立地出现六类症候群。所以,六经概括了手足十二经,内属于脏腑,也是不容你疑的事实。

六经分证的方法,在当时是临床医学一个突破,它解决了临床方面带有关键性的几个问题:(1)解决了“病位”所在。如太阳经主表病,阳明经主里病,少阳经主半表半里病。三阳经反映六俯的病变,三阴经反映了五脏的病变。(2)解决了病的寒热属性。如三阳经病多见热证,三阴经病多见寒证。(3)解决了邪正的虚实关系。如三阳经病,邪虽盛而正气不虚,三阴经病,阴邪盛而阳气已衰。(4)解决了病性的阴阳。如三阳病,以发热为主,是病发于阳而为阳证:三阴经病,以恶寒为主(不发热),是病发于阴而为阴证。

以上,六经分证,解决了表里、寒热、虚实、阴阳八类证候纲领,起到“八纲”辨证的先驱,在临床上,确有纲举目张,执简驭繁的作用。

六经脏腑表里关系

六经分阴阳,阴阳有表里,以成阴阳会通,互相联系的作用。例如六经中的太阳与少阴为表里,而示肾与膀胱相联系。如太阳为病,表受邪,则太阳之气向外抵抗,由于太阳与少阴为表里,若少阴里阳已虚,则太阳之邪,飞渡少阴者,亦恒见之。论中的“病发热头痛,脉反沉,身疼痛”的少阴伤寒证;或者是正气恢复,拒邪外出,如论中的“少阴病,八、九曰,一身手足尽热者,(以热在膀胱必便血)”的热迫膀胱证,皆可反映脏腑表里出入的相互关系,这对疾病的预防和治疗都有指导意义。

附医案一:唐叟,年逾古稀,冬月患感,头痛发热,鼻流清涕。自服羚翘解毒丸,前后共服六丸,自觉精祌甚疲,而且手足发凉。其子恳余诊,切脉未久,进即侧头欲睡,提其手,果凉而不温,切其脉不浮而反沉,视其舌则淡嫩而白。余曰:此少阴伤寒,背阳已虚,如再进凉药,恐生叵测,法当急温,以回肾阳予四逆汤,服一剂而神转旺,再剂手足转温而愈。

六经的传变原则

六经为病,或由表传里,由阳入阴;或由里出表,由阴出阳,都可叫“传经”。六经的传变,从原则上讲,主要有三个方面:(1)有关正气的盛衰:正气充足,抗邪有力则不传,正气虚衰,抗邪无力则传经。若正气恢复,有拒邪外出之力,则可由阴转阳,或“战汗”作解。(2)有关邪气的强弱:感邪势盛,所向披靡而内传。若邪气不盛,或日久而衰则不传经;或已内传的,可转为外出之机。(3)有关治疗:治疗及时,护理得法,可杜绝内传之机;反之,邪气无制而得逞,正气抗邪而无助,势必导至向内传变。

以上这三个原则,其中以正气的盛、衰为决定传与不传的关键。由此可见,不能按六经的排列顺序,机械地计算某日传某经。论中有:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”证明了辨证是否传经应以脉证为根据。

六气对辩证的意义

祖国医学不但认为自然界里有六气,而人体之中亦有六气。六气的存在是以六经为基础的。如太阳经的寒水之气,阳明经的燥金之气等等。六经若被邪伤时,则反映其所主之气而为病。以太阳经为例,在发病中出现的寒水之证较为突出,如真武汤证,苓桂术甘汤证,苓桂枣甘汤证。为什么太阳病而有寒水之证?这与太阳主寒水之气有关。因为太阳受邪之后,气不能化津,阳不能制水,水气便会猖獗,因而出现水证。其它五经,以其气而类推。

六经六气,反映病证,这一理论,对辨证论治是有意义的。因为它可以解释每经的发病特性,做到心中有数。另一方面,可以解释六经对六气的生理和病理的变化而辨证论治。

主、兼和变的临床意义

《伤寒论》的六经证候,有“主证”、“兼证”和“变证”之不同。如以桂枝汤证为例,其主证是头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓。兼证则有或喘,或项背强几几等。主证是辨病之常,兼证是辨病之变,对兼证的加减治法,颇耐人寻味,而开拓治疗思路。

至于“变证”就是误治后的“坏证”。前已说明,它包括相当一部分的“杂病”,其所涉及的范围较广,是《伤寒论》—个重要的组成部分。

以上所介绍的三类证候,它和孤立的症状有所不同,它有内在的联系,反映了客观规律,有其辨证的特征。所以,依据证候去辨证,则事半功倍。并且证候记的熟,则反映的快,治疗效率就要提髙。为了说明问题起见,附下列三个病例证实:

附医案二:明朝的李念莪,治一个六、七天不大便,而又头痛、身热的患者,切其脉则浮,问其小便色清而不黄。李辨为太阳表邪不解,治用桂枝汤发汗。一医不解问曰:为什么六、七天不大便,你还用桂枝汤发汗?李曰:“《伤寒论》说:‘伤寒不大便六、七曰,头痛有热,其小便清长,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。’今病虽不大便,而脉浮尿清,故病不在阳明仍在太阳也。用之果愈。”(《医宗必读》)

附医案三:陈慎吾老大夫,生前治一女孩,五、六日发热不退,服药无效。陈老诊脉时,患儿矢气甚臭,乃问其母,大便已数日未解。陈老曰:《伤寒论》云:“转失气者,此有燥屎也。”况脉滑,舌红皆应之,乃投承气汤,大便泻下而愈。

附医案四:李XX,女,38岁。长期呕吐,兼见低烧,服药已百余剂不效。舌苔白滑,时有进修医生陈君在侧,问曰:此何证也?余曰:“呕而发热者,小柴胡汤主之”,果服三剂而吐止烧退。

从以上三例体会,可见证候对辨证是很重要的,掌握了证候,继承古人的经验,临证时则少走弯路。

《伤寒论》治疗法则

《伤寒论》有治疗的方法和指导治疗的原则,这是《伤寒论》科学成就的一个重要方面。辨证的目的在于治疗,用什么方法去治疗,用什么观点去指导治疗,确是临床的一个重要课题。《伤寒论》在治则上确立两个前题,一个叫“阴阳自和”,一个叫“保胃气,存津液”。“阴阳自和”是说治病的最终目的,不是别的,而是促使其阴阳自和而愈。

因为,致病因素虽有千头万绪,总结起来,皆因阴阳不和而成,所以,古人有“治病必求于本,本于阴阳”之说,在治疗时,从阴阳的大前提入手,则不失其战略上的价值。可能有人问:《伤寒论》的阴阳自和,泛指误治以后的待期自愈机转,如今又说它是治疗的前提,恐非《伤寒论》的原意吧。我认为,自愈的“阴阳自和”与治疗达到的“阴阳自和”理本无二,都是为了阴阳自和而已。但是古人认为阴阳本身可以自和的,其实是阴阳在斗争中始能得和,“斗”是绝对的,“和”是相对的,没有“斗”的前提,就没有“和”的结果。从临床治疗,用手段或纠阴阳之偏,或促进自和条件,才能使消极变为积极,变被动为主动。论中的“急下存阴”、“急温存阳”等法,无非是补不足,损有余,达到阴阳自和的目的。

“保胃气,存津液”这句话,是清人陈修园从《伤寒论》中总结出来的。它的精神是:治病时要把人、病、治三方面的关系摆正,其中“人”是主要的。治疗服药,无非为的是“人”,因此,治病就不要伤人,提出“保胃气,存津液”的理论。因为正气不伤,则能抗邪御病,而立于不败之地。要没有这个原则,很可能先伤了正气,则抗邪之力下降,导致邪气的滋长,使治疗处于被动的地位,至于其它原则从略。

附医案五:张某,男,35岁。患温病经治疗2月,它证皆除,惟遗有“呃”发作不止,饮食俱废,诸医束手。不得已,经人介绍新民县某老医生,专程来治。诊视毕,语其家人曰:此病汗、下之法屡用,津伤而胃气耗,今稀粥尚不能进,况于药乎?嘱浓煎大米令饮其汤,少调洋参末,每日服三次。至第五日,呃止而思食。有魏医者问老医曰:公之方无非是轻描淡写,竟治愈大病,能为余辈言耶?老医叹曰:《伤寒论》不云乎“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。”此证胃阴虚而胃气耗,阴虚则津少而气逆,气耗则胃弱而不食。若用竹叶石膏汤虽亦对证,虑其胃虚已甚不能运药。改用大米煎汁所以养胃。五谷养胃胜似药物,以其性和而不偏,少加洋参以滋胃之气阴,量少则运,多则滞矣。治法不得不轻描淡写,君以为如何?

从《伤寒论》体会,它在治则上,具备了“保胃气,存津液”的宗旨。例如:它对大青龙汤发汗的要求:“温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之。”对大承气汤的泻下要求:“得下,余无服。”可见它用汗下之法,格外谨慎,其中具备了“保胃存津”的精神。另外,《伤寒论》还有积极的治病法则,从而保存了气津,如大承气汤的急下存阴,四逆汤的急温存阳,把寒热之邪,消灭于阴阳未亡之前,亦起到保胃存津的作用。

至于治法,就是治病的具体方法。从《伤寒论》的治法上看,有麻桂的汗法,瓜蒂的吐法,硝黄的下法,姜附的|法,芩连的清法,参草的补法,蛰蛭的消法,柴芩的和法等等。“治疗八法”,从《伤寒论》而体现,被后世医家所重视,治病却邪,离不开“八法”的范围,它有战术上的意义。但必须在“治则”的指导下而进行。

《伤寒论》的方剂

中医最早的方剂记载,见于《内经》它仅载一十三方,不能满足临床的需要。到了西汉由于药物的发展,方剂这才随之增多。从出土的西汉木简来看,其中不少关于方剂的记载,反映西汉时期的方剂已具有相当水平了。由此推论,《伤寒论》所载的一百一十二方和九十一味药物,非尽出张仲景之手,但张仲景保存了西汉或更早的医药遗产,并与辨证论治的理论结合起来,形成了理、法、方、药的治疗体系,确是一个重大的贡献。

《伤寒论》的方剂成就有下述几点:(1)体现了治疗“八法”在临床的具体应用,如麻黄汤的汗法,瓜蒂散的吐法,大承气汤的下法,小柴胡汤的和法,四逆汤的温法,白虎汤的清法,炙甘草汤的补法,抵当丸的消法,它提供了方以法立,法以方传的科学成就;(2)组方精简,配伍严密,有简、便、廉的优点,很受农村的欢迎;(3)方与证结合的严密,疗效显著,科学性很强;(4)组方不拘一格,随证施处,不偏于一家之见,可为后世法。此外,学习《伤寒论》的方剂,还应注意以下几个问题:方的加减法,如小青龙汤证渴减半夏加瓜蒌根;方的煎煮法,如大承气汤先煎枳实、厚朴,后下大黄等的煎药法;服药法:如桂枝汤先服一升等的服药法;剂量:使用《伤寒论》的方剂,如不参考它的组方剂量,则必影响疗效。

由上述来看,使用“经方”的范围:要注意加减法,煎服法,剂量的轻重,服药后的要求,然后方能发挥治疗之作用。

结束语

《伤寒论》是一部把伤寒与杂病融会贯通的书,它既有理论又有实践,有机地把理、法、方、药一脉相联。并以六经分证的方法,客观的反映了脏腑经络发病的规律,构成了比较完整的辨证论治的思想体系。

六经分证方法,包括了脏腑和八纲的辨证内容,它总其大成有机地结合起来,因而为后世的辨证发展奠定了基础。《伤寒论》的辨证方法,往往从正反两方面加以分析,用以反映病位、病理、病性、正邪、治疗宜忌等一系列问题,它具有朴素的辩证法。所以,在六经的主证、兼证以外,又论述了各种“变证”。

《伤寒论》虽仅有一百一十二方,但其科学价值直至今天犹有现实意义。《伤寒论》由于其历史的局限,其中当然不可避免的存在这样和那样的问题,限于篇幅这里就不再叙述了。至于文中错误之处,希望得到指教。

本文源自《新医药学杂志》1978年01期

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