胸痹心痛是指由于正气亏虚、气滞、瘀血、寒凝、痰浊,心脉痹阻不畅,以膻中或左胸部憋闷疼痛病证。轻者胸部沉闷或隐痛,或膻中不适感,重者疼痛剧烈绞痛,心悸、气短、呼吸不畅,甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动诱发,亦可安静时发病。

胸痹心痛可见冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛、心肌梗死,心包炎等引起。可参照本病辨证施治。刘渡舟是北京中医药大学教授,力倡仲景之学,上溯岐黄之道,下逮诸家之说,博采众长,学验宏富。刘老对《伤寒论》的造诣精深,治疾病,胆大心细,高屋建瓴,圆机活法,知守善变。推重经方,不薄时方,倡言“古今接轨”,主张方证相对,治疗许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。善用桂枝剂、苓桂剂类方,对经方运用有独到认识,和诊治特色。

1 温通心阳法

盖心为君主之官,主血脉,为阳中之太阳,心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动,从生到死,无有歇时,主要依赖阳气的运动,心脏主血脉与主神明的功能依赖于阳气。心脏以阳气为用,故心脏病亦恒多阳气之病,或阳气太过,或阳气不足。心脏之病,属心阳虚者多,心火旺者少。心阳不足,阴霾布于胸中,气血不利,胸痹心痛。

症见:胸闷、心慌,疼痛,欲得按之,遇寒冷气候则甚,伴咳嗽气短,舌淡苔白,脉促或脉细等。治宜温养心阳,用桂枝去芍药汤。

方义:桂枝配甘草辛甘化阳,以温心胸之阳气;生姜、大枣调和营卫,务使陷入之邪由胸出表,得以外解。去芍药,因其酸收,反掣桂枝之肘,此乃治阳而远离阴之义。

刘老指出:此方看似简单,药力薄弱,然辨证准确,服汤后往往胸闷止,心悸定,有云开雾散之感。如心阳虚弱较重之胸痹心痛,伴见脉微恶寒,四肢不温等,用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳散寒治之。本方即桂枝去芍药汤中再加附子,补阳消阴,力大气雄,方能胜任。

本方用于外感病的误治变证,对胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹心痛”诸证有较好疗效。另外,若心阳虚衰,坐镇无权,下焦寒邪乘虚上冲,表现类似心肌梗死休克症:患者发病时感觉从脐腹部有气上冲胸心,胸痛,心悸,面色苍白,甚至上冲咽喉,咽喉窒息,出冷汗,有濒死的恐怖感。舌苔薄白,脉细数无力或弦细等。治宜温阳平冲,方用桂枝加桂汤,送服黑锡丹6g。

2 豁痰开结,宣痹通阳法

痰浊为阴邪,重浊黏滞,阻于心脉,胸阳失展,气机不畅,则胸痹心痛。症见:胸闷疼痛,痛引肩背,胸闷刺痛灼痛,疲乏气短,肢体沉重,舌质淡或紫黯、苔厚腻,脉弦滑等。治宜豁痰开结,宣痹通阳,用瓜蒌薤白白酒汤治之。

方义:瓜蒌开散胸中痰结,通行经络血脉之滞;薤白辛温通阳,散结化痰,行气止痛;白酒轻扬温通,消阴散寒,载药上行。诸药合用,胸中阳气宣畅,寒浊消散,胸痹则愈。如痰浊偏盛,用瓜蒌薤白半夏汤,通心胸之阳,化痰安神。如胸阳不振,痰浊中阻,气结胸中。症见:胸满闷痛,胸痛彻背,喘息咳唾,短气不得安卧,苔白腻,脉沉弦或紧。治当通阳散结,行气祛痰。用枳实薤白桂枝汤加味:桂枝12克、薤白、枳实各10克、厚朴12克、瓜蒌30克、川楝子、元胡、五灵脂、红花各10克、片姜黄12克。方以枳实薤白桂枝汤通阳散结,下气祛寒,消痞除满;金铃子散行气止痛;片姜黄、五灵脂、红花活血止痛。用治胸闷痛剧者,往往获效。

3 温阳利水消阴法

若心阳虚衰,不能降伏下阴,下焦水寒,乘虚上冲心胸,在脾肾阳气虚弱时,下焦水寒上冲成为必然趋势,心脏病多见水气上冲证,名为“水心病”。及胸闷、胸痛,心悸,心下逆满,气上冲胸,舌质淡苔水滑,脉弦或动而中止。

治宜温养心阳治其本,降逆下气、利水消阴治其标,用苓桂术甘汤。方在《伤寒论》中治“心下逆满,气上冲胸,头眩,脉沉紧”;《金匮要略》用治“心下痰饮,胸胁支满,目眩”水气凌心射肺等证。

方中茯苓作用有四:一是甘淡利水,二是养心安神,三是助肺之治节之令,

四是补脾厚土,为主药;

桂枝作用有三:一是温复心阳,二是下气降冲,三是通阳消阴,为主药;

桂枝与茯苓相配,则温阳以制水阴,利水以复心阳。二者相得益彰,缺一不可。

白术补脾,助茯苓制水,炙甘草温中,助桂枝扶心阳。药四味配伍精当,大有千军万马之声势,疗效惊人,治“水心病”证,可谓独树一帜。

加减:

若头晕甚,舌胖大者,为水湿阻碍清阳,加泽泻,取法《金匮》泽泻汤之意;

若胸闷脘痞、呕恶、苔腻,属痰湿内阻,加半夏、橘红,则二陈汤已寓其中;

若肝气激扬,气冲作嗳,头晕目胀,加白芥子、夏枯草疏肝下气;

若血压偏高,头目胀痛,为肝阳引血上逆,加夏枯草、益母草、龙胆草(为“三草降压汤”,此汤治疗高血压有肝火者)以降气血之逆;

若胸闷重,舌苔白润,为寒凝突出,加重桂枝用量,甚者加附子温通阳气;

若心悸明显,胸闷短气,入夜尤甚,加炮附子、人参;

烦躁者,加龙骨、牡蛎重镇安神;

冲气者,加重桂枝降逆平冲;

少气明显者,加党参(或太子参),有血瘀征象,加入沙参、丹参,为“苓桂三参汤”,此方对水气上冲心脏病,合有气虚血瘀证效果甚佳。

刘老治疗“水心病”,经验丰富。他将“水气上冲”特征归纳如下:

(1)水舌:舌质淡嫩,舌苔水滑。是阳气虚弱,水饮从下而上,津液不化在舌象上的反映。

(2)水色:面色黧黑或面见谓“水斑”,见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点,其色黯滞。故水之色黑,水邪为患,故面色黧黑;水寒久客,心不华面,荣卫凝涩,故面生水斑。是瘀血所致,用活血化瘀法,此是阳虚水气上冲确切特征,用温阳化饮法效果甚佳。

(3)水脉:脉沉弦。脉沉主水,弦主饮,皆属阴脉,是水寒为病。

(4)水症:水气凌心则悸,阻闭心胸之阳则胸闷短气,伴有咽喉不利,如物梗阻等。水为阴邪,阳虚则阴病,夜晚属阴而阳气渐退,故胸闷等,有夜间加重的倾向。若水气上冲,气从心下上冲胸咽;上冲于头则头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿等。

4 活血化瘀法

若瘀血阻于心脉,络脉不通,不通则痛,故见胸部刺痛,固定不移;因血属阴,夜亦属阴,故入夜加重。伴胸闷心悸,时作时止,日久不愈或眩晕,舌质紫黯或有瘀斑,脉沉涩或弦涩等。治宜活血化瘀,理气止痛。用金铃子散合失笑散加减:生蒲黄10克、五灵脂10克、川楝子10克、延胡索10克、红花10克、赤芍10克、川芎6克。

方义:方中失笑散活血止痛,金铃子散平肝理气活血,合用心肝同治。红花、赤芍、川芎皆活血理气,使肝气平而心痛止。

若气血郁滞,心肺为闭,胸痛而满,舌色紫黯,脉沉而涩者,用颠倒木金散行气开郁,活血止痛。本方由木香、郁金两味药组成。木香治气,郁金治血,根据气血表现,调换木香与郁金的剂量大小,故叫“颠倒木金散”。属气郁痛者,倍木香君之;属血郁痛者,倍郁金君之,虚者加人参。用此方合小柴胡汤治疗气病血病,胸痛连胁效果良好。

对瘀血内阻胸痹心痛诸证,刘老认为:近世医者,只知“心主血脉”,“诸脉系于心”所发生的心血管瘀塞、心肌缺血心绞痛和冠心病一方面,只盯住“心血管”上头。不知心的生理特点,第一应以阳气为先,非以血脉为先。

《素问·六节脏象论》言:“心者,生之本,神之变也。为阳中之太阳,通于夏气。”是说心为生命的根本,主宰神明变化,心的功能,在于强大的阳气决定。心属火脏,上居于胸,“胸为阳位似天空”,故心有“阳中之太阳”的称号。心主阳气为先,心主血脉为后,心主血脉、心主神志功能,必在心阳督守下实现,阳生阴长,主宰血脉等作用。刘老认为活血化瘀并非治疗心脏病的根本法则,他在苓桂剂主方基础上加入活血化瘀之品治之。他以苓桂术甘汤为基本方创制苓桂茜红汤、苓桂三参汤即属此类。

5 开郁行气法

若情志抑郁,气滞上焦,胸阳失展,血脉不和,则胸痹心痛。症见:心胸满闷,隐痛阵阵,痛无定处,善太息,遇情志不畅则诱发加剧,兼有脘腹胀满,嗳气矢气则舒,舌苔薄白腻,脉弦细等。治宜疏调气机,开郁理气,用越鞠汤。

加减:香附12克、神曲、苍术、山栀、川芎各10克。因少阳、厥阴为枢,肝胆的疏利,有助于心阳运布、心脉通畅。若肝胆失于疏利,可能影响于心,使心阳内郁,心脉迟涩。用小柴胡汤疏利肝胆。刘老善将两方合用,即小柴胡汤与越鞠汤成“柴越合方”。小柴胡汤疏利肝胆之郁,善治两胁苦满,侧重于“横”;越鞠丸畅气舒胃,善治胸胁痛闷,侧重于“纵”。两方互相支持,纵横裨阖、舒肝和胃、解郁开结、畅行三焦滞结,无往不利也。用治肝胆气郁,六腑疏泄不利,凡凝结胸痹心痛诸症,是为最理想之方也。

6 疏肝清热解郁法

肝为木脏,喜疏泄条达,胆为决断之官,属少阳。若内向闷闷不乐,心情抑郁,气血郁滞,久而化火,百病乃生,见肝病心病等。

症见:胸闷或痛,心悸气短,心烦眠差,性情急躁,善太息,头晕耳鸣,舌尖红苔白腻,脉沉弦等。治当疏肝清热解郁,用加味逍遥散:丹皮10克、山栀10克、当归12克、白芍12克、柴胡10克、茯苓15克、白术10克、炙甘草6克、煨姜3克、薄荷(后下)3克。

方义:丹皮甘凉,清热凉血不滋腻;栀子苦寒,屈曲下行,通达三焦;白术、茯苓助土培本;芍药、当归补血滋木;薄荷、煨姜透达木郁;柴胡条达肝胆,升发火郁。诸药相合,木郁达之。刘老用本方广泛,凡心烦起急、眠差、舌尖红、脉沉弦者,无论何病,皆本方施治疗效颇佳。

凡心脏病患者百治无效,刘老用此方而获良效。刘老说:“逍遥散是一张气血两和的方子,当视气病、血病孰轻孰重,用药有所侧重,偏重血分为病者,当归、白芍重用,气分病重者,少用此二味,加枳壳、木香,香附、郁金行气药。”

7 清热化痰法

盖肝属刚脏,喜条达忌抑郁;胆喜宁静恶烦扰。《千金要方》云:“胆腑者,主肝也。肝合气于胆,胆者中清之腑也”。肝胆相表里,生理相沟通,常肝胆并论。因胆属木,为清净之府,喜温和主升发,失常则木郁不达,胃气不和,化热生痰,痰热上扰,痹阻胸阳,心神不安。症见:胸闷、心悸,胆小易惊,口苦,心烦,眠差,或恶心、头晕,舌苔黄腻,脉滑数等。治宜理气祛痰,清胆和胃。用温胆汤加减:黄连10克、陈皮10克、半夏、茯苓、竹茹各15克、枳实10克、生姜3片、大枣3枚。

若痰浊偏盛,头目眩晕,胃中痞满,呕吐痰涎,每见各种“幻证”,舌苔厚腻,脉弦滑者,用温胆汤加重半夏、竹茹,另加胆星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等,清化痰热治之。若热邪偏盛,口苦较重,心烦而躁,小便黄赤,舌质绛苔黄,脉弦滑数,用温胆汤加山栀、黄连、黄芩、连翘、竹叶等,清心解热。若气机郁滞,心胸憋闷,胁肋胀满,噫气不畅,叹息觉舒,舌红苔腻,脉沉弦,用温胆汤加柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等,舒肝解郁。如痰热结于肺中作痛,或咳痰胶黏,大便发干,舌红苔黄脉滑者,用小陷胸汤清热涤痰开结。

方义:方中黄连清泄心下热结,半夏化痰去饮,瓜蒌甘寒滑利,清热涤痰,开结润便。三药合用,痰去热除,结散痛止,为治胸脘痞痛良方。刘老指出:方中瓜蒌,清热涤痰,还有活血化瘀、通痹止痛作用。《伤寒论》、《金匮要略》二书用瓜蒌之方,如瓜蒌薤白汤类诸方,主治胸痹疼痛,不用桃仁、红花等活血化瘀,用瓜蒌等便可止痛,可见确有化瘀止痛之效。

8 益气养阴法

若气虚不能运血,阴虚络脉不利,均可血行不畅,气血瘀滞,胸闷隐痛,时作时止。伴见:心悸心烦,疲乏气短,头晕耳鸣,手足心热,舌质嫩红或有齿痕,苔薄白脉细弱无力等。治宜益气养阴,活血通络。用保元汤合生脉散加减:党参、黄芪各15克、炙甘草10克、麦冬、茯苓各20克、五味子10克、丹参12克、桂枝6克。

方义:方中党参、黄芪大补元气以扶心气;炙甘草甘温益气、通经脉、利血气治心悸;桂枝通阳行瘀,用治心气不足、血滞心脉之证;丹参活血行瘀;生脉散益心气,养心阴宁心神。两方合用,共奏功殊。若久病或大病后,心之阴阳亏耗,阳虚不能宣通脉气,阴虚不能荣养心血。

症见:心悸、眠差、便干,舌淡红少苔,脉结代者。用炙甘草汤益气养血,通阳复脉治之:炙甘草15克、党参12克、桂枝、生姜各6克、麦冬30克、生地15克、阿胶(烊化)10克、大枣12枚、火麻仁15-20克。

按语:本方为养心复脉基础方,用药体现了益心气、补心血、滋心阴、温心阳的四大功用,对气血阴阳不足冠心病、心律失常等确有疗效。

9 补益心脾,益气养血法

若思虑劳心,暗耗心血,脾气不足,生化乏源,心失血养,心神不宁,胸痹心痛。

症见:胸闷隐痛,时发时止,心悸气短,失眠多梦,思虑劳心,神疲乏力,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡,纳少腹胀,大便溏薄,舌质淡苔薄白,脉细弱等。治宜补益心脾,益气养血。用归脾汤加味:党参、白术、炙草各10克、茯苓15克、酸枣仁30克、龙眼肉、当归、黄芪各12克、远志6克、木香4克、生姜6片、大枣7枚。

方义:方中黄芪、人参、白术、甘草补心脾之气,当归、龙眼肉补心脾之血;茯神、远志宁心安神;炒枣仁补肝安魂,有治失眠之功;用木香,补而不滞,通脾奉心,以发挥诸药之疗效。诸药合用,共奏其功。

10 滋养肝肾,养心定惊法

若素体阴虚,思虑劳心过度,耗伤营阴,或火热痰火灼伤心阴,以致心阴亏虚,虚火内炽,营阴涸涩,心脉不畅,兼水不涵木,风阳内动,胸痹心痛。

症见:胸闷,心悸,心中澹澹大动,心中阵痛,头摇肢颤,不能自已,舌绛无苔等。用三甲复脉汤滋阴复脉,潜阳熄风:生牡蛎30克、龟板、鳖甲各20克、生地12克、白芍12克、火麻仁、炙甘草各10克、阿胶(烊化)10克、麦冬1-30克。

按语:方治疗冠心病、心律失常,舌质红绛无苔者,效果颇佳。如果肾水虚于下,心火旺于上,

症见:心悸,心烦,眠差,心中灼热,舌红绛少苔,脉细数者。用黄连阿胶汤清心火、滋肾水、交通心肾治法。组成:黄连10克、黄芩6克、鸡子黄2枚、阿胶(烊化)10克、白芍12克。

医案:陆某,男,42岁。因冠心病住院,经治两月病情未解。

症见:心前区疼痛,憋气,心悸,恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲于喉,气窒殊甚,周身冷汗,舌淡苔白,脉弦而结。

辨证:此系心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,胸阳痹塞,引起心胸作痛;水气凌心,心悸而动;心律失调,脉弦而结;胸阳不振,胸中憋气喉中窒塞;水邪发动,肾阳失于约束,恐怖欲死。

治法:通阳下气,利水宁心。

组成:茯苓18克、桂枝10克、炙甘草6克、龙骨、牡蛎各12克。

服三剂,心神得安,气逆得平,但脉仍结代,伴明显畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草逐渐恢复,出院仍按冠心病心痛治法,不用活血化瘀之法,其证并无瘀血之象也。用苓桂术甘汤去白术,症见胸闷气憋;加龙牡者,旨在安神定志。后转以真武汤与苓桂术甘汤合方,以其畏寒肢冷,阳虚生外寒也。如此加减、转方为法,堪资后学。

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