大柴胡汤既能开肝胆之郁,又能下阳明之实,既治气分,又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和,气血凝滞不利的病症比较多见,因此,本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变,如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等,只要脉证相符,功效卓著。临床经验证明,凡属气火交郁的实性病变,其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈,此时就可用大柴胡汤治疗,尤其是疼痛偏于胁腹两侧者,效果更佳。

(1)高热案

王某,男,57岁。外感后续发高热40℃,持续2天而退。此后每隔十余日必发一次,很有规律性。发热时两目昏糊,不恶寒,伴心胸痞结,大便干燥,小便色黄,舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原,为“瘅疟”之证。

柴胡9克,黄芩9克,大黄9克,枳实9克,半夏9克,生姜12克,白芍9克,草果3克,槟榔3克,丹皮9克。

服一剂后,大便畅行3次,热退。改方为柴胡、黄芩、厚朴、知母各9克,大黄、草果、青皮各6克,槟榔3克,又服三剂后,余证全消,后追访三个月病证未发。

(2)自汗案

潘某,男,48岁。外感病后,遗下自汗一证,久治不愈,尤其以深秋季节更为严重。汗出多时,浸透衣被,换衣不迭。伴见胸闷,头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻,脉弦。

柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,生姜9克,枳实9克,大黄9克,白芍9克,生石膏9克。

服药二剂后汗出减半,头胀眩晕亦减。改方为:柴胡12克,生石膏24克,丹皮、白芍各12克,知母、栀子各9克,炙甘草6克,又服二剂,遂汗止而安。

【按语】汗出一证,有阴虚阳虚之分,有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短,形寒畏冷;阴虚汗出多伴五心烦热,舌红少苔。若属表邪,营卫失和而汗出,则有恶风,头痛等证;若属里热,阳明之热外蒸而汗出,则有恶热,蒸蒸发热之苦。唯此少阳病汗出,一般不大引人注意。从此大柴胡汤治自汗案可见,汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此,临床上应多留心于此,方能不废柴胡汤治自汗、盗汗之法。

(3)惊狂案

李某,女,20岁。新产后20天,因与邻居争吵,气恼之余而发神志之病。精神失常,骂人摔物,或瞋目握拳,口中念念有词,时或叫唱,烦躁不安,已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直,两手躁动无休止。询知大便数日未解,左侧腹痛拒按,恶露亦停。唇舌红绛,苔黄腻,脉弦滑有力。此气火交郁,兼有瘀滞,肝胃皆实之证。

柴胡12克,大黄9克,枳实9克,半夏9克,生姜9克,桃仁12克,赤芍10克,丹皮12克,山栀12克,郁金10克,菖蒲10克,香附10克,陈皮10克,竹茹10克。

服药仅一剂,则泻下黏腻黑色粪便甚多,当夜即能入睡,呼之不醒。逾一昼夜而寤,神志恢复正常,恶露又下。

(4)鼻衄案

赵某,女,13岁。患鼻衄不止,伴见大便秘结,胸胁苦满,口苦善呕。舌苔黄,脉弦滑。肝胃火盛,迫血上行,治宜泻肝胃之火。

柴胡9克,黄芩6克,白芍12克,枳实6克,大黄6克,丹皮12克,玄参12克,牡蛎12克。

服药一剂,大便畅通而衄止。

(5)胁痛案

李某,女,54岁。右胁疼痛,旁及胃脘,痛势剧烈难忍,满床乱滚,大汗淋漓,只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖,面颊红赤,口苦泛恶,不能饮食,大便已4天未解,小便黄赤涩痛。舌体红绛,苔根黄腻,脉沉滑有力,西医确诊为胆囊炎,但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆,气火郁结,肝气横逆,傍及胃肠,腑气不利,故大便秘结。六腑以通为顺,气火交阻凝结,所以疼痛剧烈难忍。

柴胡18克,黄芩9克,半夏9克,生姜12克,大黄9克,枳实9克,白芍9克,郁金9克,陈皮12克,牡蛎12克。

药煎成后,一剂分温三次服下。一服后痛减;再服后大便通行,心胸得爽,口苦与恶心皆除;三服尽则疼痛止。

(6)胃脘痛案

贾某,男,68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔,胃脘疼痛,呕吐酸水,夹杂咖啡色物。大便已四日未解,心烦口苦,不进饮食。医院决定做手术,但病人之子恐年迈多险而拒之,转请中医治疗。脉弦滑而大,舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中,火邪伤及阴络所致。

柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,生姜12克,大黄6克,枳实9克,白芍9克,大枣4枚。

只服一剂,大便泻下黑色与黏白之物,胃痛骤减,呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。

(7)心下坚满案

某女工,患心下坚满,短气胸闷,须太息后而舒,心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药,但效果不明显。舌边红,脉沉弦有力。此因肝胆气郁,日久化火,兼挟痰饮所致,非大柴胡汤不能克之。

柴胡12克,黄芩6克,半夏9克,生姜15克,枳实6克,白芍9克,大黄6克,大枣7枚。

药成后分温三服,尽剂后则坚满诸证皆消。

(8)肠痈案

李某,女,36岁。患慢性阑尾炎急性发作,右侧少腹疼痛,伴见低热不退,胸胁苦满,月经衍期未至,带下极多。舌质绛,苔黄白夹杂,脉沉滑。证属肝胆气郁,湿毒与血相结。

柴胡15克,黄芩6克,大黄9克,枳实9克,赤芍15克,丹皮15克,桃仁15克,冬瓜仁30克,苡米30克,茯苓30克,桂枝6克,苦参6克。

服药二剂后,少腹疼止,热退,月经来潮,再稍加调理而愈。

【按语】大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方,由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实,已具承气之功,以泻阳明实热;芍药配大黄,酸苦涌泄为阴,又能于土中伐木,平肝胆之火逆;枳实配芍药,为枳实芍药散,能破气和血。最妙之处在于重用生姜,既能和胃止呕,又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力,所以具有载药上行以和胃气的作用。

综观《伤寒论》113方,具有“载药上行”作用的共有六个方剂:三物白散,栀子豉汤,瓜蒂散,大陷胸丸,调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗,能引峻攻之品上入至高之分,使之达到攻下寒实的作用;栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉,能轻宣上行,以尽驱胸中之邪;大陷胸丸用白蜜,恋硝、黄、甘遂之功于上,峻药缓用,以尽下高位之实邪,确有载药上浮之功;调胃承气汤用炙甘草,缓恋硝黄,如船载铁石入江而不沉,所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见,六个方剂用药不同,治疗作用亦不同,但其用舟楫之品载药上浮则同,这样,既能尽去邪气,又能顾护正气不被峻药所戕伐。

后世医家专以桔梗为舟楫之使,殊不知“载药上浮”有多种形式,决不能以药而论,而应该以证而论,务以契合病机,方能得其要领。因病机之差异,上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫,非常合拍,如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中,不但格格不入,无功效可言,反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证,若改用甘草,则与甘遂“相反”而同室操戈,改用桔梗则泻下必速,改用豆豉则必走津助燥。所以,大柴胡汤中用生姜,既能使大黄之泻下不至于极,又避开少阳病不可下之禁,而使枢机畅利。

大柴胡汤既能开肝胆之郁,又能下阳明之实,既治气分,又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和,气血凝滞不利的病症比较多见,因此,本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变,如急性胆囊炎,胆石症,急性胰腺炎,溃疡病穿孔,急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等,只要脉证相符,功效卓著。临床经验证明,凡属气火交郁的实性病变,其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈,此时就可用大柴胡汤治疗,尤其是疼痛偏于胁腹两侧者,效果更佳。

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本文来源《经方临证指南》,刘渡舟主编。

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