因某一特殊的机缘,我曾冒昧地向刘渡舟教授提出,希望我的夫人王建红医生能跟他临床抄方学习,结果刘渡舟先生欣然答应,并安排王建红和他的女儿刘燕华医生一起在国医堂跟诊学习。那时候刘渡舟教授的患者很多,半天的门诊就有60多个病人。

王建红每次跟诊回来以后,我都会把她抄方的记录认真地阅读一遍,结果发现:先生用方有很多奇特之处:

其一,用方非常广泛,其中不少方我根本就看不懂,或者说根本就没有见过。

其二,用法非常特别,如同样是一首仙方活命饮原方,不是用治外科疮毒痈疽,而是治疗杂病股骨头坏死髋骨连腿疼痛;同样是一首竹皮大丸方,不是用治“妇人乳中虚,烦乱呕逆”,而是治疗围绝经期综合征;同样是甘草干姜茯苓白术汤,不是治疗肾着腰冷痛,而是治疗妇人白带如淋等。

其三,所治者以大病重病为主,而用方却多以小方制胜,如用三黄泻心汤、黄连解毒汤出奇制胜治疗莱姆病、急性感染性多发性神经根炎[吉兰-巴雷综合征( Guillain-Barre-Syndrome)]、急症中风等。

看到这些处方与案例,我突然感悟到,刘渡舟先生才是真正的中医大师。与此相反,我则突然感觉到自己的渺小了,觉得自己实际上就是中医的小学生。因此,我立即到先生家拜访,请其收我为学生,跟其抄方学习临床。刘渡舟先生很高兴地答应了,安排我到他出诊的兵器工业北京北方医院跟诊学习。更幸运的是,先生安排我坐在他和病人之间的位置见习。这个位子既方便看舌,更可以在老师诊脉后自己诊察病人的脉象。

1.关于跟诊学习的方法

在跟随刘渡舟先生学习中,就学习方法,我们有了点滴的心得,此简述如下。

第一,必须快速并尽可能详细地记录患者讲述的病症。

第二,必须把老师问病人和病人的回答如实并按照顺序记录下来。

这一点非常重要,而绝大部分跟诊学生都忽视了这一点。因先生的发问是根据自己辨方证的思路提出的,如问病人:“口苦不苦”?是已经初步判断有柴胡汤证,需进一步辨识确认。如病人回答“口苦”,则辨为柴胡剂证,进而必然会问:“大便干还是稀”?如大便稀则是柴胡桂枝干姜汤证;如大便干燥难解,则是大柴胡汤证;如大便正常,则是小柴胡汤证。如口不苦,则可能会否定小柴胡汤证。先生的问诊非常有特点:一是简单,紧紧跟着自己辨证用方思路的进展而发问,往往问一两句,就把方证确定了下来。如不这样记录问与答,就无法总结出老师的辨证用方思路。

第三,趁老师看舌时,自己尽快看准舌质舌苔。

必须注意的是,要把自己诊舌的结果如实记录下来,并在旁边把老师舌诊的意见用红笔注明。因自己的视角和老师的视角不一样,如老师说此患者舌红,但自己看上去并不红,而是正常红(自己的正常红舌相当于老师的红舌)。那以后自己临摹老师的经验,实验应用老师的处方时,就要在病人证相同,且舌正常红的情况下用此方,才有可能重复出老师的疗效。反之,只听不看,当自己看到是红舌时用此方,肯定就用错了,必然无法重复出老师的疗效。

第四,一定要亲自摸脉,并把自己诊脉的结果和老师的脉诊意见分别记录下来。

与舌诊一样,老师指腹的感觉和自己指腹的感觉往往是不一样的,如老师说脉弱,自己摸上去并不弱,甚至偏硬。那么,临摹老师的经验时,就要在其他证相同而自己摸脉偏硬时用老师用过的处方。反之,自己摸脉弱时,再用此方,肯定会出错,也肯定不会重复出老师的疗效。

2.关于整理抄方记录

(1)初步的整理:

跟诊当天晚上,我们就开始研究见习时抄来的病案资料。

研究的方法是:

第一,趁热打铁,将当天没有来得及记录的病人的口述或者老师的发问、老师的提示等资料趁还没有忘记赶紧补充起来。

第二,将老师处方所用的是什么方剂,在旁边一一注明。对于看不懂的处方的方剂,则通过相关文献一一查找出来,并注明方名、原方组成、出处,原主治等。

第三,对老师的加减变化进行研究,注明老师的处方是原方加了什么药?为什么要加这味药?减去了什么药?为什么要减这味药?合并了什么方?为什么要合并这一方?将其道理一一作出注解。凡是搞不清楚者,将疑问也用另笔注明。对于复诊病人,如实的注明疗效,如有效、特效、效果不明显、无效、有不良反应,以及患者服药后的具体的感觉,均一一详细注明。有些医案,还要将老师所用方的原书的条文抄写在病案上,如陈念祖《时方妙用》对某方的用法,李杲《脾胃论》对某方的论述等。这算是第一次整理。

(2)再次整理:

跟诊较长一段时间后,我们会分两种方法将这些病案再整理一次:

一是以病人为题,将某一病人从始至终的看诊资料以日期先后为序,整理在一起。这种方法能够了解老师对一个患者整个病程中变化用方的手法。其中有些慢性病患者常年追随老师看诊,病程达1年以上甚至几年以上,或者守法守方,或者据证变方,有些病人变化用方达百方以上,非常珍贵。

二是以方为题,如真武汤,将先生用真武汤的处方以及病例资料汇集在一起。这种方法能够看出老师用某一方的心法与规律。

(3)第三次整理研究:

在撰写《温病方证与杂病辨治》时,我对跟诊记录的所有医案做了再一次的研究,并以跟诊学习的笔记为依据,对刘渡舟先生运用温病方论治杂病的思路、手法与经验以及相关的理论进行了系统的整理,并将先生用温病方治疗杂病的多数有效病案全部收入《温病方证与杂病辨治》之中。如果把这部分内容独立成册,则可谓《刘渡舟用温病方论治杂病》。

平时,每当我们在临床上遇到难治的患者,就翻阅跟随刘渡舟先生临证抄方的记录(笔记),一遍一遍地温习,往往能从中找到灵感,找出方法和思路。

这份笔记太可贵了,每当我翻阅之时,就想把它整理成册,以与读者分享。在《温病方证与杂病辨治》与《叶天士用经方》出版之后,我开始对跟师记录做第四次整理,并着手撰写能反映刘渡舟先生运用经方经验的这本书。

本文摘自《跟刘渡舟学用经方》,作者/张文选

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注