医案一则

《续名医类案》中收录了清代名医张石顽之子张飞畴的一则关于五积散的医案。为便于大家理解,将此文言文医案用现代语言翻译如下:

有一位胖小伙儿,平时左半身无汗、胁下常冷。一天,此人去乡下,正赶上天气暴寒。

途中,他在乘坐的船中吃饭,越吃越冷,没多久就觉得全身畏寒。离船上岸的时候,他又摔了一跤。

当天夜里他就病倒了,主要症状为发热头痛、喘鸣胸满、遍体烦疼且以腰脊和左胁较严重、左半身不能转侧、感觉冷而不热。

因有事,一直没时间看病,出门在外看病可能也不方便。拖到第三日,他带病回家,方才就诊。

初诊医生认为是胁痛,用小柴胡汤两天无效。后来,又发现病人似半身受风,又用小续命汤,仍然无效。

医生重新分析临床表现,根据半身无汗的情况,査阅了一些方书,按照提示,就用了二陈汤、四物汤合用,仍然无效,于是邀请张飞畴会诊。

张飞畴分析说:“该人素有寒饮结聚胁下,又外感寒邪,内伤寒食,应该用五积散。”

并且嘱咐昼夜用药3次,发挥其辛温解表散寒之力,还可以内消寒滞、祛痰化饮、温通血脉,一举数得。

五积散是个什么方?

五积散出自唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》。

【原文】治五痨七伤,凡被伤头痛,伤风发寒,姜煎二钱,仍入葱白,食后热服。

处方 

苍术 桔梗(各二十两)

枳壳 陈皮(各六两)

芍药 白芷 川芎 川当归

甘草 肉桂 茯苓 半夏汤泡

各三两

厚朴 干姜各四两

麻黄去根、节 六两

【用法】上除肉桂、枳壳二味,余细锉,用慢火炒,令色转,摊冷,入肉桂、枳壳末令匀。

每服三钱。水一盏,加生姜三片,煎至半盏,去滓,热服;凡被伤头痛,伤风发寒,每服二钱,加生姜、葱白煎,食后服。

【现代用法】上药为散,每服9g;亦可作汤剂,水煎服。

【功用】发表温里,顺气化痰,活血消积。

【主治】外感风寒,内伤生冷证。身热无汗,头痛身寒,项背拘急,胸满恶食,呕吐腹痛,以及妇女血气不和,心腹疼痛,月经不调。

【证治机理】本证系寒、湿、气、血、痰五积所致。

外感风寒,郁于肌表,腠理闭塞,故见发热恶寒、无汗、头痛身疼、项背拘急等表实证。

内伤生冷,或宿有积冷,中阳受损,脾胃运化失常,停湿生痰,阻滞气机,气血不和,故胸满恶食、呕吐腹痛。

妇人以血为本,寒凝气滞,气血不和,妇人又可见月经不调、心腹疼痛。

寒为五积之始,五积形成亦以寒为中心,故治疗应以表散外寒、温化里寒为主,兼以行气活血、祛湿化痰。

方解

【五积散方歌】五积散治五般积,麻黄苍芷归芍齐,枳桔桂苓甘草朴,川芎两姜半陈皮,发表温里活血瘀,祛湿化痰兼顺气。

【五积散方解】

1、方中重用苍术,既解表又燥湿,配厚朴,合陈皮、甘草为平胃散,功擅苦温燥湿、健脾助运,以消湿积。

2、陈皮、半夏、茯苓、甘草相伍,为二陈汤,行气燥湿化痰,以消痰积。

3、麻黄、白芷辛温发汗解表以散外寒,干姜、肉桂辛热温里以祛内寒,合而用之,以除寒积。

4、当归、芍药、川芎活血化瘀止痛,以化血积。

5、桔梗、枳壳升降气机,理气宽胸,善行气积,并可助化痰除湿;炙甘草健脾和中,调和诸药。

诸药合用,共收表里同治、散寒温里、气血痰湿并行之功,使脾运复健,气机通畅,痰消湿化,血脉调和,诸症得解。

《医方集解》说:“本方能散寒积、食积、气积、血积、痰积,故名五积散”。

本方能温里散寒,行气活血,故对妇女血气不调、寒凝气滞所致心腹疼痛、月经不调等亦可治之。

【配伍特点】本方以燥湿化痰、温里散寒、行气活血合方,可谓消、温、汗、补四法并用,但以温消为主。

【辨证要点】本方为治疗外感风寒,内伤生冷所致寒、食、气、血、痰五积证之代表方。以身热无汗,胸腹胀满或疼痛,苔白腻,脉沉迟为辨证要点。

【临证加减】本方解表温里,温散寒邪,燥湿化痰,顺气活血等多法配伍运用。

《医方集解》云其“为解表温中除湿之剂,去痰消痞调经之方也。一方统治多病,惟活法者变而通之”。

本方乃示人以治疗大法,临证之时宜随证加减变通。

五积散那么好用,为什么没有普遍应用呢?

方剂班学员问:五积散好像什么病都可以治的感觉,有点包治百病的感觉。

但我们上学时学方剂,老师也不讲这个方,药店里几乎看不到它的成药,也很少听说有人用这个方。

它既然这么好,为什么没有普遍应用呢?

杨桢老师答疑:关于五积散的问题,同学们提了非常多,说好像五积散,什么都可以用。

有段时间五积散,确确实实什么都可以用。所以大家批评它说是一个万金油。

我们中医里面的万金油非常多,就拿我们实实在在的万金油来说,你们还有几个用它啊?为什么不用了?是因为万金油不好用吗?

万金油很好用,万金油可以治疗感冒的头痛,可以治疗颈椎病的头痛,也可以治疗高血压的头痛,也可以治疗扭伤摔伤的疼痛,也可以防止蚊虫叮咬,也可以用于风疹、湿疹等。

把万金油涂在肚脐眼这,还可以治疗吃错东西造成的肚子疼。它的作用真的非常广泛,没有谁会怀疑它的作用。

比如我家里面永远都备着万金油和花露水,解决我无数的问题。

问题是商人不喜欢万金油这样的好药。

太好用,利润太薄,慢慢地商店里面就没有卖的,最后自然会把这个药物封杀掉。

药厂又出新的药物,又好像作用非常强大,什么都可以用,但它们有它们的商业目的。

我们医学和药物学和药物,它永远不是一家人。大家要知道,医生永远是药店最大的克星。

病人都会崇拜药店,但是医生是一个药店的最大监管方,所以药店也自然不大喜欢医生,这就是天生的相爱相杀的表现,原因就在于药店是唯利是图的。

我们服务的宗旨有一点点区别。医生图不图利?

医生也是人,医生也要养家糊口,医生凭自己本事有尊严地拿工资有什么不对?

但我相信很多好医生不会过于图利的,因为如果医生过于图利,你是不会有病人的。

大家需要看到这一点,不是五积散不好,而是一些现实问题让它无法普遍应用。

五积散应用的最佳时机是什么时候?

方剂班同学问:五积散证有种「病人来了,全身上下什么毛病都有」的感觉。它应用的最佳时机是什么时候?

杨桢老师答疑:你作为一个内科医生,如果你能把一些方用得炉火纯青,临床常用不到十个,你就能把内科常见病搞定,这是无数人的经验总结。

明末清初时的医家汪昂概括五积散为“解表、温中、除湿之剂,去痰、消痞、调经之方”。

此评价非常精辟。上述几种病因可以以不同的方式和不同的时间侵害人体而发病。

那么是不是这五种病因都有要齐备,才可应用本方呢?并非一定如此。

五积散证它有气血寒湿痰,你了解它的辨证核心,你就可以使用。

平常气血不足的人非常多,感冒有风寒又有湿还有痰,当然可以用啊。这是人类在发病时的一个非常大的倾向性,是一个庞大的群体,所以你抓住了病机你就用。

开头讲的医案故事,大家要记住并理解。这是清代的名医张石顽之子张飞畴的医案。

我只不过是用现代的语言把它转述出来,让你们听起来更加舒服一点,容易一点。

开头医案的古文版

大家有空可以仔细读一读下面的医案原文,作者像写小说一样把病案记录了下来,文采与医理俱佳。证治机理、遣方用药,丝丝入扣。

读得懂的话,就相当于中医前辈亲自带你上了一回临床,要多揣摩、多思考啊!

【医案原文】

一年少体肥之人,平素左半身无汗,胁下ー片常冷。

数日前索逋下乡,是日天气暴寒,舟中食饭一箸,随食随冷,便觉凛凛畏寒,登岸失足顛仆,扶挟解带而寝。

是夜即发热头痛,喘鸣胸满,遍体烦疼,腰脊左胁尤甚,左半身不能转侧,仍冷不热,手足亦微冷,第三日扶病而归。

其脉左手弦细,右手迟滑,总不似外感之候。因见脉弦胁痛,与小柴胡二服,不应。又似半身风废,与小续命亦不应。

检方书中半身无汗例,当二陈、四物合用,按法治之,亦无效。

舌上有微薄苔,而左畔白滑,右畔微黄,得病后,大便已去二次,去亦无多,小便略见黄涩。

或问张飞畴,此是何病?当用何药?

张曰:此人素有寒饮结聚胁下,更兼内外感寒,加以惊仆痰逆,则发热喘鸣,头痛胸满身疼,势所必致。

其右畔经络贯通处受邪,则从阳而化为热。左畔寒饮积结之界,平时尚且无汗,纵有寒邪凑泊,亦必从阴而酿寒。

阳气不到之所,自然重着难移;阳气不行于脉,自然弦细搏指。至于右脉迟滑,手足微寒,皆缘脾气向衰,热势不盛,所以舌苔不能干燥,大便不能结硬。

其小便黄涩一证,虽因肺胃气化不行,亦见下焦真阳未艾。斯人向后必夭,目今尚可挽回,当与五积散,昼夜三进,总藉辛温解散之力,可以内消寒滞,中温血脉,外逐表邪,一举而有三得。

其外可用白芥子、川乌、姜渣炙热,包熨之。俟表邪分解,里气调和,然后用六君加辛、附、姜、桂之属,温中气可也。(《续名医类案》)

按:体胖者多痰湿,胁下常冷乃宿寒之征,复又感寒食冷,致内外俱寒,加之颠仆惊惧,致气血失和。

故见发热头痛、喘鸣胸满、遍体烦疼、腰脊左胁尤甚、左半身不能转侧、畏冷不热、手足微冷、脉左手弦细、右手迟滑,系寒、痰、湿、气、血五积之患。

故张氏投以五积散外解表寒、内消寒滞、祛痰化湿、调气和血、温通血脉,辅以白芥子、川乌、姜渣炙热外熨,使表邪分解,里寒消散,气血和调,一举数得。

本文为杨桢老师在诵明书院的“方剂金秋班”关于五积散的部分讲座及答疑。

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