海南医学院第二附属医院为海南省新冠肺炎患者定点收治医院,新冠肺炎的治疗实行中西医双管床制度,共收治患者120人,其中确诊患者41人,到3月10日全部患者出院,患者零死亡,医患零感染。

王高岸主任团队承担中医治疗任务,团队作战,分工协作,定期讨论,确诊患者一人一方,按六经思路辨证施治。

很高兴收到他们的原汁原味的病例资料,希望对大家有所帮助。

汪XX,男,61岁,患者于因“发热、咳嗽3天”于 2020-02-08入我院呼吸科,

患者2月8日23:23因发热、咳嗽,当时体温最高体温39℃,少许咳嗽,无痰、无胸闷,无心悸,无腹胀腹痛及恶心、呕吐。

2月9日晚新冠肺炎核酸报N阳性复核, 10日晚报核酸阳性,且新型冠状病毒肺炎抗体IgM阳性(+)。

并且出现胸闷、气短,入院后2020-02-11复查胸部CT,与当地医院8日的CT对比,提示双肺渗出性病灶较前明显增多。

入院查氧合指数<300mmHg,属于新型冠状病毒性肺炎(重型)。

给予头孢甲肟、克力芝等抗感染、抗病毒,予甲强龙80mg/日,血必净100ml/日,沐舒坦静脉注射等。

一诊:2020-02-11

刻下症状:反复发热,体温最高39.2℃,约下午3-4点发热,发热前恶寒,无怕风,服用退热药后汗出热退,咳嗽,少许白痰,胸闷,感觉气不足,乏力,口干不喜饮,稍微口苦,睡眠差,食欲差,欲呕,大便每日一次,稍微烂,小便正常,舌暗红,苔白厚腻。

中医六经辨证,属于太阳少阳阳明合病夹饮,予麻杏石甘汤、白虎加人参汤合达原饮加减,

具体如下:

麻黄6g 苦杏仁10g 石膏45g 炙甘草6g

槟榔15g 草果10g 盐知母10g 赤芍10g

黄芩 10g 党参15g 桂枝10g 生姜15g

大枣10g 山药15g 陈皮10g 莱菔子15g 厚朴10g

X2剂 每日1剂 分2次服 150ml开水冲服

二诊:2020-02-13 8:30

无发热,无恶寒,无怕风,无咳嗽,仍胸闷,感觉气不足,乏力,口干、口苦(较前明显),饮水多,心烦、焦虑,睡眠差(彻夜不眠),食欲差,欲呕,上腹部不适、嗳气、大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿6-7/晚,舌暗红,苔白厚腻(较前改善)。

考虑少阳阳明太阴合病,夹瘀,予小柴胡汤、千金苇茎汤合猪苓汤加减。

柴胡15g 黄芩15g法半夏15g党参15g

炙甘草6g 生姜15g 大枣15g 猪苓15g

茯苓30g 泽泻15g 滑石15g 阿胶10 g

石菖蒲15g 合欢皮15g 桃仁10g 瓜子仁10

芦根15g 薏苡仁20g

X 2剂

三诊:2020-02-14 8:30

仍胸闷,感觉气不足,乏力,口干、口苦,饮水多,心烦、焦虑,睡眠差(彻夜不眠),食欲差,欲呕,上腹部不适、嗳气(自述胃里翻山倒海)、无恶寒发热,无咳嗽,无怕冷,无怕风,无咳嗽,大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿6-7/晚,舌暗红,苔白厚腻(较前稍微改善),

考虑上热下寒厥阴病,予半夏泻心汤加减。

法半夏15g 黄芩15g 黄连5g 党参15g 炙甘草10g

大枣15g 合欢皮15g 石菖蒲15g 远志15g 干姜6g

X 3剂

四诊:2020-02-17 9:30

胸闷,感觉气不足减轻,仍乏力,口干、口苦减轻,饮水多,心烦、焦虑,睡眠稍微改善,晚上多梦,0-5点特别不舒服,食欲一般,无欲呕,上腹部不适、嗳气明显减轻(无翻山倒海)、大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿7-8/晚,食欲差,血糖偏高,舌暗红,苔白厚腻(减轻)。复查胸部CT有吸收好转。

厥阴太阴合病,予半夏泻心汤合五苓散加减,

具体如下:

法半夏15g 黄芩15g 黄连4g 党参30g

炙甘草10g 干姜6g 大枣15g 桂枝10g

泽泻18g 白术15g 苍术15g 猪苓15g

合欢皮15g 石菖蒲15g 五味子10g 桂枝 10g

X 3剂

五诊:2020-02-19 9:30

胸闷减轻,感觉气不足减轻,仍乏力,口干、口苦明显减轻,饮水多,心烦、焦虑、睡眠稍微改善,晚上多梦,食欲一般,无欲呕,上腹部不适、嗳气明显减轻(无翻山倒海)、大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿7-8/晚,食欲差,舌暗红,苔白厚腻(减轻)。

北柴胡15g 黄芩12g 法半夏15g 太子参15g

炙甘草6g 大枣15g 桂枝15g 茯苓 30g

生姜15g 泽泻18g 苍术15g 山药 20g

石菖蒲15g 远志15g 合欢皮15g 五味子15g

广藿香10g 猪苓10g

X 3剂

2020-02-21 9:30

胸闷明显减轻,感觉气不足明显减轻,乏力减轻,无口干、口苦,饮水正常心烦、焦虑减轻,睡眠稍微改善,多梦改善,食欲好,无欲呕,无上腹部不适、嗳气,大便每日一次,正常,小便黄,夜尿3/晚,舌淡红,苔白腻(减轻)。

连续两次核酸阴性,达到出院指标。

但因参与干细胞移植治疗组,继续住院等待干细胞治疗。

六诊:2020-02-22 9:30

焦虑减轻,睡眠稍微改善,无胸闷气促,无乏力,无口干、口苦,饮水正常,无心烦,无多梦,食欲好,无欲呕,无上腹部不适、嗳气,大便每日一次,正常,小便黄,夜尿3/晚,舌淡稍暗,苔白腻(减轻)。守上方。

2020-02-25 9:30

睡眠一般,无多梦,无胸闷气促,无乏力,无口干、口苦,饮水正常,无心烦,无焦虑,食欲好,无欲呕,无上腹部不适、嗳气,大便每日一次,正常,小便清,夜尿3/晚,舌淡红,苔白腻(减轻)。

予五苓散合酸枣仁汤。

2020-02-28 9:30

诸症消失,唯有睡眠仍不满意,每天晚上睡5小时,无疲乏干,小便黄,夜尿3/晚,舌淡稍暗,苔白腻(减轻)。

27日复查肺部CT其他上中肺段均明显吸收,下肺段仍有病灶。

2020-03-03 9:30

睡眠尚可,小便清,夜尿3/晚,舌淡红,苔白腻(减轻),无其他不适。完成干细胞移植治疗两次,明日出院,予五苓散合用当归芍药散7剂,带药出院善后。

2020-03-11 随访

无不适,复查核酸检测阴性。

2020-03-18 随访

无不适,复查核酸检测阴性,复查胸部CT

辨证思路:

一诊:反复发热,体温最高39.2℃,约下午3-4点发热,发热前恶寒即寒热往来,口干口苦、纳差、欲呕考虑太阳少阳合病,

咳嗽,少许白痰,胸闷,感觉气不足,乏力,口干不喜饮,大便每日一次,稍微烂,苔白厚腻考虑太阴有饮,

口干不欲饮,眠差、心烦考虑阳明内热,

中医六经辨证,属于太阳少阳阳明合病夹饮,予麻杏石甘汤、白虎加人参汤合达原饮加减,

考虑该重症新型冠状病毒肺炎当属于“湿毒疫”范畴,感受“湿毒之邪”致病,“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的病理核心。

病位在肺,基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。病

程缠绵,湿邪缠绵,如油裹面,想到《瘟疫论》卷上方之达原饮功能开达膜原,槟榔、厚朴、草果三味辛温燥烈,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,促其传变,使得症状反应出来,可使秽浊得化。

方中知母滋阴;芍药和血;黄芩清热;甘草调中,诸药合用,热毒得清,阴液得复,病邪得解,是瘟疫初起的首要方剂。

曾犹豫此少阳阳明可否用小柴胡+生石膏来化解,考虑湿毒太深,只有辛温燥烈的槟榔、厚朴、草果方能直达其巢穴,使邪气溃败,知母、芍药、黄芩清热故选择达原饮。

恶寒发热、口干、舌苔厚腻等外寒内热明显,合用麻杏石甘汤等,加党参、山药、莱菔子等建中和胃理气。

二诊:无恶寒发热等表证,仍胸闷,感觉气不足,乏力,口干、口苦(较前明显),饮水多,心烦、焦虑,睡眠差(彻夜不眠),食欲差,欲呕,上腹部不适、嗳气、大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿6-7/晚,舌暗红,苔白厚腻(较前改善)。

考虑少阳阳明太阴合病,夹瘀,予小柴胡汤、千金苇茎汤合猪苓汤加减。加强祛湿。

三诊:仍胸闷,感觉气不足,乏力,口干、口苦,饮水多,心烦、焦虑,睡眠差(彻夜不眠),食欲差,欲呕,上腹部不适、嗳气(自述胃里翻山倒海)、无发热,无怕冷,无怕风,无咳嗽,大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿6-7/晚,舌暗红,苔白厚腻(较前稍微改善),

考虑上热下寒厥阴病,予半夏泻心汤加减。

考虑患者仍有小便不利、口干等里饮化热,可合用五苓散,但患者欲呕,上腹部不适、嗳气(自述胃里翻山倒海)等症状明显,先予半夏泻心汤。

四诊:胸闷,感觉气不足减轻,仍乏力,口干、口苦减轻,饮水多,心烦、焦虑,睡眠稍微改善,晚上多梦,0-5点特别不舒服,食欲一般,无欲呕,上腹部不适、嗳气明显减轻(无翻山倒海)、大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿7-8/晚,食欲差,血糖偏高,舌暗红,苔白厚腻(减轻)。

复查胸部CT有吸收好转。

厥阴太阴合病,予半夏泻心汤合五苓散加减。

五诊:胸闷减轻,感觉气不足减轻,仍乏力,口干、口苦明显减轻,饮水多,心烦、焦虑、睡眠稍微改善,晚上多梦,食欲一般,无欲呕,上腹部不适、嗳气明显减轻(无翻山倒海)、大便每日一次,稍微烂,小便黄,夜尿7-8/晚,食欲差,舌暗红,苔白厚腻(减轻)。

考虑少阳太阴阳明合病,予小柴胡汤和五苓散加减,

六诊:无胸闷气促,无乏力,无口干、口苦,饮水正常,无心烦,焦虑减轻,睡眠稍微改善,无多梦,食欲好,无欲呕,无上腹部不适、嗳气,大便每日一次,正常,小便黄,夜尿3/晚,舌淡红,苔白腻(减轻)。

考虑少阳证解,仍内有血虚血瘀,予五苓散合当归芍药散减去猪苓。

治疗体会:

新型冠状病毒肺炎是以“湿毒”为主,并不是热毒夹湿。热毒夹湿证,用清热解毒加祛湿之法即可。热毒一清,湿自然就没了。

对于湿毒化热、湿毒蕴热的情况下,如果贸然清热解毒,过早用上寒凉药物,必然会导致湿邪加重,会出现“冰伏”,反而影响治疗效果。

所以,本病应该化湿为主,芳香化浊避秽,透表散邪,始终顾及脾胃,这是我们治疗的核心。

湿一化,郁热就散,毒也就消失,症状缓解。

另外,患者从开始就有舌暗红等瘀血表现,但药方中未有活血化瘀的药物,主要考虑有用血必净(红花、赤芍、丹参、川芎、当归),到停用该药后仍有舌稍暗,睡眠不佳,才考虑用有川芎的酸枣仁汤、当归芍药散等具有活血化瘀等方。

另外从中医角度而言,对于此次的肺炎,“治愈”二字实不可轻言,不是热退、无咳嗽、咳痰等症状消失了就算痊愈了,症状消失后还有持续核酸检测阳性的,即便核酸检测阴性,

达到出院标准的患者中还有部分患者肺CT提示病灶有未完全吸收,甚至肺纤维化、部分患者还有活动后气短、乏力等症状,舌苔白腻等,

所以即使患者出院后仍需要中医的干预。否则,卷土重来的可能性是随时存在的!

该重症新型冠状病毒肺炎重症患者,经中西医结合治疗,症状缓解快,病灶吸收明显,无肺纤维化,无肺功能障碍等不良后遗症。

作者:吉贞料、王高岸

单位:海南医学院第二附属医院中医科

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