海南医学院第二附属医院是海南省新冠肺炎患者定点收治医院,也是胡希恕经方医学海南传承基地挂靠单位,医院中医科承担新冠肺炎患者的中医治疗任务,

在抗疫一线,八十高龄的冯老尊敬的冯世纶教授始终关注,给我们鼓劲,被他老人家的精神深深鼓舞,

中医科团队全员参与,跟西医同道一起,中西合璧,协同作战,共收治患者120人,其中确诊患者41人,到3月10日全部患者出院,患者零死亡,医患零感染。

在实践中体会,新冠肺炎的传变,遵循六经传变规律,按胡希恕经方医学六经八纲理论指导用药,疗效确切,随证用药,症见方减,大部分都在短短几天症状缓解,影像检查有吸收。

今选择一例稍有波折的普通常见的病例资料,加上管床医师的思路,六经八纲的思路(可能会兼有其他思路),辨证施治,仅供同道参考,欢迎指正。

患者陈某,男,38岁,于2月10日无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性咳,无咳痰,无乏力,无畏寒发热,考虑患者家族中有多名家属均诊断为“新型冠状病毒肺炎”,患者也一直在政府安排酒店隔离观察。

于2月11日到当地医院就诊,查肺部CT示:左肺上叶片状磨玻璃样影,考虑病毒性肺炎收入我院。查新型冠状病毒核酸检测阳性。

诊断为“新型冠状病毒肺炎”。

2月12日一诊:患者干咳,无咳痰,稍咽干,咽痒,无咽痛,口干口苦,喜饮温水,微出汗,无恶寒发热,无鼻塞流涕,无全身酸痛及乏力,偶有胸闷,胃纳、睡眠一般,大便偏烂,小便黄。舌质红,舌中白苔稍腻。中医六经辨证考虑少阳太阴合病,予小柴胡汤合射干麻黄汤加减。

柴胡15g 黄芩15g 党参15g 法半夏15g

生姜15g 大枣20g 炙甘草10g 桔梗15g

射干15g 麻黄6g 细辛5g 紫菀10g

款冬花10g 五味子10g

中药颗粒剂2剂,每日一剂,分两次冲服。

2月14日查房:患者咳嗽减轻,偶有咽痒则咳,无咳痰,稍咽干,口干口苦减轻,偶有胸闷,胃纳、睡眠一般,大便烂,2次/日,夜尿2次。中医六经辨证考虑太阳少阳阳明太阴合病,予清肺排毒汤。

麻黄6g 炙甘草6g 杏仁9g 石膏30g

桂枝9g 泽泻12g 猪苓12g 白术15g

茯苓15g 柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g

生姜10g 紫菀9g 款冬花9g 射干9g

细辛5g 山药15g 枳实6g 陈皮12g

藿香9g

中药颗粒剂6剂,每日一剂,分两次冲服。

2月21日查房:患者偶有咽痒则咳,无咳痰,无咽干,下午低热,最高体温37.7℃,夜间稍怕风怕凉,偶有下部闷痛,少许口干,无口苦,小便不利,大便成形,量少,1次/日,胃纳、睡眠一般。中医六经辨证考虑太阳少阳太阴,予小柴胡汤+桂枝汤+五苓散。

柴胡15g 黄芩15g 党参15g 法半夏15g

生姜15g 大枣15g 炙甘草6 桂枝15g

茯苓15g 白术15g 泽泻15g 猪苓10g

白芍15g

中药颗粒剂3剂,每日一剂,分两次冲服。

2月24日查房:患者下午5-6点仍有低热,38℃以下,偶有咽痒则咳,偶有左下腹部闷痛,少许口干,夜间稍怕风怕凉,足稍怕冷,大便成形,每次量少,1次/日,睡眠一般,小便不利缓解。舌质红,舌边少苔,舌中稍腻。所有中医六经辨证考虑太阳阳明太阴合病,予叶石膏汤合桂枝汤。

淡竹叶10g 石膏30g 山药30g 太子参12g

法半夏9g 麦冬15g 桂枝10g 赤芍10g

生姜9g 大枣20g 炙甘草9g

中药颗粒剂2剂,每日一剂,分两次冲服。

2月26日查房:患者无明显干咳,无咳痰,无咽干,无咽痒咽痛,昨天至今无发热,无双足凉,无少腹部闷痛,无口干,无口苦,小便顺畅,大便顺畅 1次/日,睡眠好。

27日办理出院。

辨证思路:

《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦咽干、目眩也”,故患者口干口苦、咽干,伴有胸闷、咳嗽等,符合小柴胡汤方证。

《金匮要略》第7条:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”,胡希恕注“表不解则气不得旁通,壅逆于肺,故咳而上气,若复有痰饮与气相击于喉中,则声嘶如蛙鸣也,射干麻黄汤主之”。

此方与小青龙汤共同病机为外邪里饮,皆主治咳喘。

但小青龙汤有桂枝、白芍、干姜、甘草,射干麻黄汤有射干、紫菀、款冬花、生姜;故小青龙汤表证重、里虚寒亦甚,

而射干麻黄汤相对于小青龙则虚寒轻、或微有上热,有痰鸣或咽喉不利为主要特点。

综上所述,射干麻黄汤六经当属太阳阳明太阴合病,外邪里饮,饮逆结于咽喉,里虚寒不甚或微有热者。

故2月12日一诊,中医六经辨证考虑少阳太阴合病,予小柴胡汤合射干麻黄汤加减。

2月14日查房,患者咳嗽、口干口苦症状减轻,但舌质较前红,考虑有阳明热,大便烂,夜尿2次,考虑有湿有饮。

方药选择国家中医药管理局向各地推荐使用的清肺排毒汤。

清肺排毒汤由经方小柴胡汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤、五苓散、橘枳姜汤相合而成。

麻杏石甘汤因为内热蒸肺,本方麻黄、杏仁、石膏、甘草,四药相伍,一重在降肺下气,—重在清肺泄热,麻黄不合桂枝则但治喘咳水气,并不会大汗亡阳,且有石膏制约,相反相成,便可治疗热饮熏蒸,汗出、烦渴、喘咳等证。

胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析,以便于理解和掌握。

五苓散中,茯苓、猪苓、泽泻、白术四药为利尿药,重在逐内饮,猪苓、泽泻解其烦渴。

桂枝不但解外,亦降气冲,使水不上犯而下行。

五药配伍,解外利水,治疗脉浮有热,气冲水逆,渴而小便不利者。

五苓散证为外邪里饮,两解表里,本方证属太阳阳明太阴合病。

胡希恕和冯世纶基于多年的经验和研究,认为小便频数大多由于有水毒的存在,机体欲自小便加速排出的反应,但以自然机能有限,虽使小便数,亦达不到预期的效果,此时与以利尿的适方,使水毒得以排出,则小便数亦自止,并由于小便数所致的大便硬和渴,亦不治而自愈。

《金匮要略》第9条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之”。

事实上这个胸并不疼的,而是胸中气塞,就是胸胀闷的厉害,为之气塞,胸中感觉这个气满胀,气塞于胸中。短气,就是水气往上攻得厉害。

茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之,这也是看情形,茯苓杏仁甘草汤以祛水为主,所以偏于治短气;

橘枳姜汤以行气为主,以治胸中气塞为主。

橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注:“胸痹,胸中愊愊如满,噎塞习习如痒,喉中涩燥,唾沫”。

这“幅幅如满”就是气塞满;

“噎塞”不但胸部这块憋,咽喉也憋,就是气还是往上撞的;

“习习如痒”老是像痒似的,所以我们治梅核气这类的咽喉不利,常常大量用橘皮也起作用,我们常用的不是半夏厚朴汤吗?

这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好,从这句话可以看出来,咽喉老是不利落,老感觉发痒。

那喉中涩燥,不能吃东西,也燥也干,但是由于胃中有水,所以多唾涎沫,其实这个方子健胃,胃健就能生津,橘皮、生姜都能健胃,促进食欲。

2月21日查房,患者下午5-6有低热,夜间稍怕风怕凉,小便不利。

小柴胡汤是古代治疗发热性疾病的重要方剂,特别是那种“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”的发热性疾病。

从目前掌握的资料看,许多新冠病毒感染患者就是发热持续,或者寒热交替发作,伴有咳嗽等,符合小柴胡汤方证。

怕风怕凉考虑太阳表证,桂枝汤既是发汗解热汤剂,又是安中健胃滋液、调和营卫之方。

故六经辨证考虑太阳少阳太阴,予小柴胡汤+桂枝汤+五苓散。

2月24日查房,患者小便不利缓解,但下午5-6点仍有低热,考虑饮虽去,但正虚邪恋。

《伤寒论》第397条:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之”,

本方的经典用法,主要是针对热性病的恢复期,余热未尽兼有津伤,病人表现多为低热。

此方有麦门冬汤来的,又另外加竹叶、石膏。

麦门冬汤是治火逆上气、咽喉不利,加上竹叶、石膏,祛热下气的力量更大了。

故六经辨证考虑太阳阳明太阴合病,予叶石膏汤合桂枝汤。

作者:林玉婷、王高岸

单位:海南医学院第二附属医院中医科

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