王某,女,62岁,2012年5月28日初诊。

主诉:全身疼痛2个月余。

病史:2个月前,患者做了左肾结石手术,术后感到浑身疼痛乏力,四肢小关节和腰痛较重。去某医院查抗“O”、类风湿因子及血沉等都没有异常发现,怀疑为纤维肌痛综合征。口服双氯芬酸钠片及布洛芬缓释胶囊等西药可以暂时缓解疼痛但因刺激胃而不敢常服。也服过十几剂汤药,没有什么疗效,求治。

刻诊:全身乏力,疼痛,四肢小关节和腰痛较重,有时感觉肌肉、皮肤都痛,呈酸痛状,腰部感到发凉。无恶寒发热,无头痛眩晕,无口苦口干口渴,痛重时心烦,双踝部轻度水肿,无汗,纳可。大便初干后溏,每日1次,小便黄。舌暗苔白腻,脉寸浮细微紧,关尺沉。

六经脉证解析:全身疼痛,四肢小关节及腰痛较重,腰部发凉,舌苔白腻,脉寸浮细微紧,关尺沉,为少阴病。真阳亏损,寒湿困表,肢体失养。

全身乏力,双踝部轻度水肿,大便溏,舌暗苔白腻,脉沉,为太阴病。水饮内停。

心烦,大便初干,小便黄,为阳明微热。

六经辨证:少阴太阴合病,兼夹阳明微热。

病机:真阳亏损,虚寒水湿,外有表痹,内有饮停。

治疗:麻黄细辛附子汤合甘草附子汤、肾着汤、真武汤:炮附子20g(先煎1小时),生麻黄15g,细辛15g,茯苓30g,白芍30g,桂枝30g,生白术40g,炙甘草20g,干姜30g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,诸疼痛减轻,踝部水肿消失,腰部(骶椎至肛门)处仍酸重疼痛。大便溏,排便顺畅,小便可,舌暗苔白腻,脉寸浮细,关尺沉。

六经辨证:少阴太阴合病。

治疗:麻黄细辛附子汤合甘草附子汤、肾着汤:炮附子20g(先煎1小时),生麻黄15g,细辛15g,干姜40g,茯苓40g,桂枝30g,生白术40g,炙甘草20g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

三诊:患者说,疗效一天比一天好,已经不乏力了,全身疼痛也明显减轻了。上方不变,又开4剂。痊愈。

六经方证病机辨析思路

纤维肌痛综合征是一种特发性疾病,生理病理原因不明,西医没有好的治疗方法,只有对症治疗,以减低痛觉感受器的敏感性及改善肌肉血液循环等。

该案患者年高,正气不足,又发病于手术之后,从中医角度上考虑与术后真阳损伤有关。

真阳损伤,寒湿内盛,外有水湿困表,肢体失养;内有饮停,乏力水肿。这是表里皆病,就要表里同治。

《伤寒论》第301条说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”麻黄细辛附子汤为少阴伤寒证的代表方,方证病机为真阳亏虚,表寒夹饮,是治疗少阴表证阴寒湿饮凝聚、经络痹阻疼痛的效方,所以在该案中用作主方。

《伤寒论》第175条说:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”甘草附子汤方证病机为真阳亏损,虚寒水饮充斥表里,也是治疗全身关节寒湿痹阻疼痛的好方子。

《伤寒论》第316条说:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”真武汤是治疗虚寒水饮的祖方。该案中合这个方子能温阳祛阴寒,强力破除水饮瘀血凝聚而助通络止痛。方中的白芍还能清除病证中的阳明微热。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”甘姜苓术汤就是肾着汤,方证病机为寒湿痹着于下焦腰部经络肌肉。

这个方子治疗腰以下寒湿痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛有明显的疗效,我在临床上常用。

该案肾着汤方中药物的比例做了调整,白术用量较大,主要是加强“治风寒湿痹”(《本经》)的力量。

作者:毛进军

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