余某,60岁。2013年8月1日初诊。

主诉:左侧头热难受不适伴阵发性头痛4个月余。

病史:患者从今年3月起,感到头部一阵阵烘热难受不适,逐渐转为左半边头部烘热,伴阵发性如乱针扎着一般麻痛,去医院诊为糖尿病血管神经性病变。中西药多方治疗无明显疗效,非常痛苦,经人介绍来求治。

患者既往有高血压病史10余年,有糖尿病史8年。

刻诊:左侧头部烘热,伴阵发性针刺样麻痛。左侧半身虚汗阵作,心烦失眠,每晚须吃2片阿普唑仑片,才能睡2~3个小时,愈睡不着觉愈是心烦,乏力,口苦咽干,口渴,无恶心干呕,无寒热往来,纳差,大便可,小便黄,舌边尖暗红,舌体胖大边有齿痕,苔薄白滑,脉寸浮弦,关尺沉弦。

六经脉证解析:左侧头热头痛虚汗,心烦失眠,口苦咽干,脉弦,为少阳病。枢机不利,阴阳不和。

心烦,口渴,小便黄,舌边尖暗红,为阳明病,热扰津虚。

乏力,纳差,大便溏,舌体胖大边有齿痕,苔白滑,脉沉弦,为太阴病。水饮内停。

头部针刺样麻痛,为血瘀。

六经脉证:太阴少阳阳明合病,属厥阴。兼夹瘀证。

病机:枢机不利,阴阳不和,瘀饮互结于上焦。热扰津虚。

治疗:柴胡桂枝干姜汤:柴胡40g,桂枝15g,干姜10g,天花粉20g,黄芩15g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草10g,川芎20g。6剂,日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者述,头热有所好转,头部麻痛明显减轻,出汗少了,仍然失眠,上方加茯苓30g,又服6剂。

三诊:患者来时很高兴,精神好了,头热难受不适基本消失,头痛发作次数明显减轻,无心烦了,阿普唑仑片减为1片,也能安睡5个多小时了。大便溏。要求继续服药,原方减天花粉为15g,又服6剂。

后来,患者电话告知已经痊愈,能像往常一样去公园锻炼了。嘱其规范服用控制血糖和血压的药,按时作息,避免情志刺激。

六经方证病机辨治思路

《伤寒论》第327条说:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”

厥阴中风就是半表半里的阴证,有厥阴病的寒热错杂、阴阳不和、阴阳气不相顺接的病机,又有中风证的阴阳营卫不和的病机。

《伤寒论》第147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

柴胡桂枝干姜汤证,就是厥阴中风的典型方证。柴胡桂枝干姜汤方证病机为枢机不利,表里不和,阴阳不通,水热微结,中虚津亏,寒热错杂。本方有调和枢机、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等多重功效。

厥阴中风证的辨识:在辨为厥阴病的基础上,只要见到少阳提纲证,并兼见中风表证的证候,如身热汗出、颈项强痛、耳聋或耳鸣等证候者,即可辨为厥阴中风证。

该案患者半边头热头痛,左侧半身虚汗,可视为阴阳不和,不相顺接。头热,伴左侧半身虚汗,可辨为但头汗出。头部刺痛可视为瘀饮互结于上焦。

从脉证来辨,该案患者左侧头热头痛、心烦、虚汗等症即属半表半里阴证的柴胡桂枝干姜汤证。证候病机与柴胡桂枝干姜汤方证病机相合,所以方用柴胡桂枝干姜汤,调和枢机,调和阴阳,祛除瘀饮互结,清热养津,实践证明疗效明显。

三诊减天花粉为15g,是因为天花粉甘寒质润,有滑肠的副作用。

该案处方用量并不是太重,是因为患者说,她对不少中药和西药都很敏感,服用量大了容易心里难受。所以在辨证准确的前提下,应用轻量一样见效。可见用经方一是辨证要准,二是药物配比要大体遵循原方比例。

生龙骨、生牡蛎加量,意在交通精神以加强安神之力。

作者:毛进军

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