张某,女,62岁,2012年7月30日初诊。

主诉:发作性头晕4个月余。

病史:患者近2年来,经常出现头晕和颈项部强硬不适的症状,但不是很重。自3月份以来,头晕加重,每天都犯病二到三次,起床快时也犯病,每次头晕时就天旋地转,不敢睁眼,并伴干呕或呕吐。每发病一次,至少半小时才缓过劲儿来,犯一次病则两天胃里恶心干呕难受。走路时也感到晕晕乎乎,天热不敢吹风扇,见风时头晕更重。曾去医院诊为后循环缺血性眩晕,输液半个多月,并口服活血化瘀的中成药,也服过20多剂汤药,均无明显疗效。求治。

刻诊:发作性头晕,每天发病2~3次,不敢活动,头后部痛,颈项部不适,正常出汗,乏力,晨起口苦,无咽干,无口渴,纳可,二便可,唇暗,舌淡暗,舌体胖大,苔白腻滑。脉寸涩,关尺沉弦。既往患者有高血压病史5年,但平时经常服药,血压控制尚可。

血压130/65mmHg。MRI:C3/C4、C4/C5椎间盘变性膨出。TCD示:1.脑动脉硬化。2.椎-基底动脉供血不足。

六经脉证解析:头晕,头痛,颈项部不适,乏力,干呕或呕吐,舌淡暗,舌体胖大,苔白腻滑,脉寸涩,关尺沉弦,为太阴病。水饮上逆。

唇暗,舌暗,脉涩,为瘀血阻滞。

六经辨证:太阴病。兼夹证:瘀。

病机:瘀饮互阻上逆。

治疗:吴茱萸汤合苓桂术甘汤、泽泻汤加味:吴茱萸30g,党参20g,茯苓40g,桂枝30g,生白术20g,炙甘草20g,泽泻50g,葛根40g,生姜30g(切开),大枣10枚(掰开)。5剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,服药后头痛基本消失,仍然有颈项部不适但已减轻。头晕发作次数减少至每日一次,持续时间缩短,发作时仍然干呕,严重时呕吐,口苦,乏力,困懒,不想动,二便可,舌淡暗,舌体胖大,苔薄白滑,脉沉弦。

六经脉证解析:头晕,乏力困懒,舌淡暗,舌体胖大,苔白腻滑,脉沉弦,为太阴病。虚寒水饮上逆。

颈项强硬不适,干呕或呕吐,口苦,脉弦,为少阳中风证。

唇暗,舌暗,脉涩,为瘀血阻滞。

六经辨证:太阴少阳合病。兼夹证:瘀。

病机:阳虚寒盛,瘀饮互阻而上逆,枢机不利,气机失畅。

治疗:吴茱萸汤合小柴胡汤、泽泻汤加味:吴茱萸30g,柴胡40g,黄芩15g,党参15g,旱半夏30g,炙甘草15g,吴茱萸30g,泽泻50g,生白术20g,炮附子10g,生姜30g(切片),大枣10枚(掰开)。5剂,每日1剂,水煎取汁450mL,分3次服。

三诊:患者说,疗效真是太好了,头已经不太晕了,虽还有些乏力,但精神比以前好多了,其他症状也明显减轻了,上方又服5剂,痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案证候比较复杂,头晕、头痛为主症,稍不细辨,就会忽略其他一些合病证。

一诊时,因为患者头晕症状比较重,证舌脉又主要显现为水饮与瘀血夹杂互阻上逆的病机,就考虑主要应该清除水饮,首先想到了吴茱萸汤、苓桂术甘汤、泽泻汤方证。

《伤寒论》第67条说:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆。

《伤寒论》第378条说:“干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方证病机为寒饮上逆。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”泽泻汤方证病机为水饮上蒙清阳。

所以就以吴茱萸汤、苓桂术甘汤、泽泻汤这三个利水除饮的经方来重点温化水饮而降逆。

虽然见效,但疗效并不十分理想,就重新进行了辨证。

二诊发现病人不仅有少阳病枢机不利、气机失畅的病机,而且还有真阳亏损的病机。因为,患者久病必有阳虚,脉证的水饮较重就是明证。而久病气机不利、影响血行的因素也是应当考虑到的。

所以,二诊辨为太阴少阳合病,兼夹瘀阻。证候病机为阳虚寒盛,瘀饮互阻而上逆,枢机不利,气机失畅。

《伤寒论》第101条说:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”该案柴胡证是不止一证的,这在一诊中却被忽视了。

我认为,小柴胡汤是疏导气机的重要方子,因为其中的主药柴胡在《本经》中记载:“味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身、明目、益精。”

而小柴胡汤疏畅气机的作用主要在柴胡,这味药入少阳病位,和解表里,推陈致新而除结气,疏导上下内外气机,对水饮气血郁滞都有良好的宣通疏利之功。再加之半夏降逆除饮化痰,黄芩“逐水,下血闭”(《本经》),即通瘀血。生姜温中祛饮止呕逆,人参、大枣、炙甘草补胃气津液以扶正,所以用小柴胡汤这个方子在该案中治疗眩晕头痛等症是非常必要的,可攻补兼施,上下调达,气机和畅。

因为有真阳虚损的病机,附子“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕寒湿”(《本经》),有扶正祛邪的双重功效,所以加附子以振奋真阳,加强驱除瘀血水饮之力。

证随机转,方从法立,方证病机相应,疗效是非常明显的。

作者:毛进军

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注