赵某,女,42岁,2013年8月20日初诊。

主诉:眩晕伴出汗1个半月余。

病史:患者于6月30日无任何诱因突发眩晕,当时感到天旋地转,恶心呕吐,全身大汗,当即去某医院诊为后循环缺血、交感神经型颈椎病、高血压病而住院治疗14天。出院后,剧烈的眩晕消失了,但每天仍然感到头晕,头重脚轻感时轻时重,伴全身出汗,动辄汗多。服药疗效不好,不久又去另一家医院住院治疗7天,前后在医院输液21天,仍然感到头晕汗出症状无明显减轻,无法上班。经人介绍求服中药。

既往有高血压病史15年,糖尿病史2年。平时坚持服用降压药及降血糖药,血压、血糖控制尚可。

刻诊:精神差,头晕目眩,头重脚轻感,右侧卧时眩晕加重,无耳鸣,不时出汗,动辄汗多,时恶心,乏力困顿,无头痛身痛,无颈项强痛,无发热恶寒,口渴不欲饮水,眠差,靠阿普唑仑片助眠,纳可,大便可,小便清长色白。口唇紫暗,舌质淡暗胖嫩,边有齿痕,苔白滑腻,脉细,寸关弦尺沉。

血压140/85mmHg。MRI示:C4~C5、C6~7C颈椎椎间盘膨出。

六经脉证解析:精神差,眩晕,头重脚轻,乏力困顿,舌质淡胖,边有齿痕苔白滑腻,脉沉弦,为太阴病。太阴水饮内停上逆。

乏力困顿,眠差,汗出多,恶心干呕,眠差,小便清长色白,脉细,为少阴病。少阴中风。

口渴不欲饮水,口唇紫暗,舌质暗,颈椎椎间盘膨出,为瘀血。

六经辨证:太阴少阴合病,兼夹瘀血。

病机:真阳虚损,水饮上逆,营卫气血不和。

治疗:桂枝加附子汤合真武汤、苓桂术甘汤加川芎:炮附子15g,桂枝30g赤芍30g,炙甘草20g,生白术20g,茯苓40g,川芎20g,生姜30g(切片),大枣8枚(掰开)。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,这几剂中药的疗效比输液强得多,药后出汗明显减轻,大晕少了,还有小晕,有精神了,能试着外出散步了。舌质淡暗胖嫩,边有齿痕,苔白水滑,脉沉细弦。血压135/85mmHg。

在原方基础上加泽泻50g:炮附子15g,桂枝30g,赤芍30g,炙甘草20g,生白术20g,茯苓40g,川芎20g,泽泻50g,生姜30g(切片),大枣8枚(掰开)。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

三诊:患者说,症状已经减轻大半,准备明天上班,二诊方又服4剂。

四诊:患者复查,说头已经不晕了,也不出汗了,已经能上班了。患者怕再犯病,还想再吃几剂中药巩固疗效。我说停药观察吧,没有必要再服中药了。嘱其注意休息,按时作息,控制好血糖、血压。

我临床上用中药治病一般主张中病即止,后续的恢复主要依靠机体自身修复能力,这样既有利于机体安全又可减轻患者的经济负担。

六经方证病机辨析思路

该案患者有高血压病及糖尿病多年,又有颈椎间盘膨出,眩晕出汗与这些病证所并发的脑血管病变及交感神经病变有关。西药治疗效果不好,中医辨治是有一定优势的。

该案患者患病已近两个月,又久有慢性病,素体真阳不足。从脉证辨,患者一派阴寒之象。所以,动辄汗出不能认为是阳明外证。虽然不是外感风邪误治而汗漏不止,但出现了少阴中风证的证候,就应以少阴中风证论治。

患者眩晕,头重脚轻,还伴体位性眩晕,六经辨证为太阴水饮上逆,且水饮还比较重。因为,患者曾输液20多天,病情并没有好转,说明患者本有阳虚水饮,又输入液体,一天几瓶。真阳本已虚损,气不化水饮为津液,更会增加水饮而使病证难解。

因此,对于西医输液治疗也要辩证来看,辨证时应当考虑这个因素。我临床上观察过一些病证,其寒饮盛的病机大多与输液有关,如小儿或成人初感冒时并不咳嗽,或咳嗽轻微,一旦输液之后便会出现咳嗽、咳痰,或使原有的咳嗽加重等。

该案依据证舌脉,辨为太阴少阴合病,兼夹瘀血。证候病机为真阳虚损,水饮上逆,营卫气血不和。

《伤寒论》第21条说:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”

桂枝加附子汤可温阳固卫、和营祛瘀,能有效治疗真阳不足、表虚寒卫外不固而出汗不止等证候。

《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

真武汤方证病机为真阳虚损,寒饮内停,是一个太阴少阴合病的方子,真阳虚阴寒盛、水饮停聚不化而上逆的眩晕等症,用此方则正对方证病机。

《伤寒论》第378条说:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”第67条说:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤温化水饮,能治疗因太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩、胸胁满闷等证候。

这三个经方相合,方证病机与证候病机相应,所以用了就见效。

真武汤中的赤芍“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”(《本经》),既可祛瘀血、利水饮,又因味苦性微寒,还可清阳明微热。

患者有口渴的现象。虽然渴不欲饮水是瘀血的表现之一,但既然有渴就有津伤的病机。

考虑患者久病,又输液21天,证舌脉都提示水饮较重,所以二诊加泽泻合成泽泻汤,以加强化水饮而治疗寒饮上逆所致眩晕的功效。

泽泻、赤芍虽然性寒,但有附子等热药制约,能发挥化水饮生津液之效而不伤阳。

作者:毛进军

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