焦某,女,70岁。2013年7月16日初诊。

主诉:腹泻伴乏力2年余,加重3个月。

病史:2年前,患者不明原因而腹泻,每天大便3~4次,稀溏便,量多,自此一直持续发病。近3个月来,因生气而腹泻加重,每天大便5~7次,泻前肠鸣腹胀难受,腹中气体多。吃饭难以消化,食后即感胃中撑胀、满闷难受。患者一直消瘦。曾去多家医院检查,排除了甲亢、糖尿病等,诊为慢性腹泻。为治疗该病,听到哪儿治得好就去哪儿,到处求医,常服西药,也服过100多剂汤药,疗效不明显。因长期治疗效果不好,患者心烦焦虑异常。听人介绍,前来我处求治。

刻诊:精神差,乏力,腹泻,每天大便5~7次,稀溏便。泻前腹部胀满肠鸣,自感气体在腹中乱窜,频频矢气。腰腹部发凉,膈气频频,口苦,口干不渴,无恶心呕吐,无恶寒发热,纳差,消化功能差,心烦焦虑,舌淡,舌体胖大边有齿痕,苔黄滑腻,脉细,寸关弦尺沉。

六经脉证解析:精神差,乏力,腹泻,腹胀满肠鸣,纳差,消化功能差,食后胃中胀满,舌淡,舌体胖大边有齿痕,苔白滑,脉细,寸关弦尺沉,为太阴病,中焦失运,水饮内停,下趋于肠道。

口苦,口干,肠鸣,心烦焦虑,苔黄滑腻,脉弦,为阳明病,阳明湿热,气机逆乱。

六经辨证:厥阴病。

病机:胃中不和,中焦失运,水热互结于肠道,气机升降失常。

治疗:生姜泻心汤合诃黎勒散加味:旱半夏30g,干姜10g,生姜30g,黄连5g,黄芩15g,白人参15g,炙甘草15g,煨诃子20g,茯苓30g,红枣8枚(掰开)。6剂,日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,你的药“中”(河南方言,好的意思),吃了后腹部已经不恁胀了,腹泻也减轻了。效不更方,上方调整剂量又服5剂:旱半夏30g,干姜18g,黄连6g,黄芩18g,白人参18g,炙甘草30g,煨诃子30g,茯苓30g,红枣8枚(掰开)。6剂,日1剂,水煎分3次服。

三诊:患者说,我在哪儿吃药都没有你开的药有效,现在已经知道饿了,想吃饭了,就是腹部还胀满发凉,还腹泻,但每天只有1~2次。舌淡,舌体胖大边有齿痕,苔白滑,脉沉弦。

六经辨证:太阴病。

病机:中焦寒湿。

治疗:理中汤合诃黎勒散加味:干姜20g,生白术18g,白人参18g,炙甘草30g,煨诃子30g,茯苓30g,砂仁6g。6剂,日1剂,水煎分3次服。

四诊:患者说,这个药吃后心里温乎乎的,现在已经不太泻了,也有劲儿了,精神也好多了。

重点着眼于温中,上方去诃黎勒散又服18剂,痊愈。

嘱患者继服附子理中丸1个月,以巩固疗效。

六经方证病机辨治思路

该案患者一诊时,从证舌脉来辨,病机关键就是胃中不和。胃中不和导致中焦不运,食滞水停,气机逆乱。而水饮比较突出,水多于热。所以主方选用生姜泻心汤和胃降逆除痞,祛湿热而止利。

方中生姜、干姜同用,并且用量较重,降逆化饮力专。《本经》说姜:“味辛温,主胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。”干姜和生姜都有祛水饮、止下利之功,但干姜偏于温中,生姜偏于降逆。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“气利,诃黎勒散主之。”诃黎勒散就是诃子。诃子味苦、酸、涩、性平,在《本草备要》中说:“涩肠敛肺泻气……生用清金行气,煨熟温胃固肠。”由此可知,诃子能通能下,双向调节。

诃黎勒散的方证病机就是虚寒水饮兼夹一些阳明实邪,适用于泄泻痢疾等邪气已衰而经久不止者。所以在治疗气利也就是气胀和稀水或溏便上,诃黎勒散有很好的涩肠止泻作用。我临床上治疗腹泻时常据证而用,此方止利而不留邪。

三诊时依据证舌脉,阳明热已去。腹部还胀满发凉,还腹泻,说明太阴寒饮仍在,因为患者久病,中焦里虚寒饮比较顽固,这时候治疗重点就要放在温中化饮方面。

《伤寒论》第273条说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”

《伤寒论》第277条说:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”

太阴里虚寒水饮(湿)盛,不能气化为津液,寒湿水饮(湿)下注则腹满下利,就要以温里化水饮的原则和方药治疗,故说“当温之,宜服四逆辈”。四逆辈是以附子、干姜为主要药物,包括四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、理中丸或理中汤等诸多温阳化饮的方子。

所以主方就用理中丸变汤剂温中祛寒、化湿(饮)止利,加诃子主要是加强治疗久利之力。

加茯苓以加强化饮止利之力。清代医家张路玉在《本经逢原》中谓茯苓:“大便泻者,胃气不和,不能分利水谷,偏渗大肠而浇注也。茯苓分利阴阳,则泻自止矣。”

加砂仁意在加强温中化湿、行气止泻之力。砂仁治疗慢性寒湿泄泻是味良药。《本草纲目》引《开宝本草》谓砂仁:“治虚劳冷泻,宿食不消,赤白泻痢,腹中虚痛,下气。”重点着眼一个慢性久泻的“虚”字。

作者:毛进军

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