江某,男,79岁,2011年10月28日初诊。

主诉:腹痛腹泻半个月。

病史:半月来,患者每天早晨四五点时就腹痛肠鸣,然后腹泻2至3次,泻下夹杂不消化块状食物的稀薄便,量较多,泻后腹痛消失,但感乏力。服抗生素及止泻药等无效。曾输液5天,愈输液愈重。不想住院,求服中药。既往无肠炎病史有冠心病史8年。

刻诊:精神差,乏力困顿,晨起腹痛肠鸣腹泻,畏冷,腹泻后有一阵儿轻度心慌,腹泻时出虚汗。口干不渴,纳差。无口苦咽干,无胸闷气短,无头晕,无发热,无腹满,无呕吐,眠可,小便可,舌质淡胖,边有齿痕,苔白水滑,脉左沉弦,右沉弱,双尺脉不足。

血压130/60mmHg。ECG示:1.心率81次/分。2.Ⅰ°房室传导阻滞。3.ST-T改变(前壁ST-T下移0.03mV)。

腹诊:两胁部触诊无胁下痞硬,胆囊莫菲征(–),腹部喜温喜按,坦软,无压痛,无反跳痛,无胀满。

六经脉证解析:乏力困顿,腹痛肠鸣腹泻,畏冷,腹泻后轻度一阵儿心慌,口干不渴,纳差,舌质淡胖,边有齿痕,苔白水滑,脉沉弦弱,为太阴病。

精神差,乏力困顿,出虚汗,脉沉弱,尺脉不足,为少阴病。

六经辨证:太阴少阴合病。

病机:真阳虚损,中寒湿(饮)盛。

治疗:理中汤、四逆汤合诃黎勒散加味:炮附子15g,炮姜15g,干姜15g党参20g,炙甘草20g,煨诃子15g,白术20g,山萸肉30g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。嘱其每次服药后约15分钟再喝些热粥,以助药力。

二诊:患者说很有效,服1剂药后腹痛腹泻就减轻了,4剂基本痊愈。嘱继服附子理中丸2周以巩固疗效。

六经方证病机辨析思路

该案患者为中阳失运、寒湿内盛、水谷不化、气机受阻所致诸症。证候病机主要为中焦虚寒,又有下焦真阳虚损。所以,主用理中汤温运中阳,温化寒湿,调理中焦,以止痛泻。

因其年高病久,少阴真阳亏虚,太阴虚寒水饮较盛,所以,加附子内合四逆汤扶真阳,以加强温中阳、祛寒化饮的作用,正所谓“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之。宜服四逆辈”(《伤寒论》第277条)。

因患者年高久泻、中焦虚寒,所以加山茱萸意在补益阴阳,敛汗,还可防阳气欲脱。《本经》说山茱萸:“味酸平。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹。”张锡纯在《医学衷中参西录》中认为,山萸肉味酸性温,“大能收敛元气,固涩滑脱”,“为救脱第一要药”。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“气利,诃黎勒散主之。”

诃黎勒散用药只有诃子一味,主治久利气虚滑脱,可助涩肠止泻。五代时的本草书《日华子本草》中谓诃子:“调中,止泻痢。”

干姜、炮姜同用,干姜温中散寒化湿饮,能守能走;炮姜温中止痛、止泻,作用缓和持久。

这里提请大家注意一个问题:老年人如以腹痛泄泻来诊,要首先排除心血管病如冠心病心绞痛、心肌梗死及心力衰竭等病。

因为,心绞痛、心肌梗死时,心肌急剧缺血缺氧,积聚过多的代谢产物(如乳酸等),刺激心脏内自主神经的传入神经末梢,经1~5胸交感神经带和相应的脊髓段传至大脑产生痛觉,常表现为上腹疼痛或腹泻,易误诊为急性胃肠炎。

心力衰竭时因胃肠道瘀血等原因,也常表现为消化系统症状。所以,遇到老年人突发腹痛腹泻,必须首先注重检查心脏,以排除心脏病变,千万不可大意。

作者:毛进军

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